Farmacologia Virtual

 

 

Diciembre 2015

  

CORREO sobre MEDICAMENTOS

 

Vol 9 (11) diciembre 2015 

http://www.farmacologiavirtual.org/noticias 

Fecha de caducidad de los medicamentos 

Acuerdo de fusión Pfizer y Allergan    por $ 150 mil millones       

Medicamentos de escasa efectividad 

Antagonistas de leucotrienos vs placebo en el asma 

Calidad de los productos farmacéuticos 

Tuberculosis - algoritmo de tratamiento 

VIH - guía de tratamiento y prevención - OMS 

Manejo de enfermedad isquémica coronaria estable 

Clopidogrel - tratamiento no cambia el riesgo de muerte 

Acceso a los opioides en los países en desarrollo     

Tratamiento dispepsia funcional 

Australian prescriber diciembre 2015 

Prescrire International diciembre 2015 

Drug safety update noviembre 2015 

Suspensión del tratamiento antihipertensivo

 

Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Central del Ecuador, Quito 

Asignatura de Farmacología, doctor Marcelo Lalama 

“Para pedir el cese del envío de EL CORREO, favor notificar a Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

 

 FECHA DE CADUCIDAD DE LOS MEDICAMENTOS 

The Medical Letter on Drugs and Therapeutics (Med Lett Drugs Ther) 7 de diciembre 2015      
Volumen 57 nº 1483 página(s) 164-5 
 

Sistema de Información Esencial en Terapéutica y Salud 

http://www.sietes.org/buscar/cita/99690 

@SIETES7 

Última actualización: 4/12/2015  

A continuación se reproduce casi íntegramente el artículo: 

A menudo el profesional de salud es preguntado sobre si se pueden usar medicamentos caducados. Dadas las limitaciones legales y el temor a las demandas judiciales, los fabricantes no confirman que puedan ser usados y generalmente solo comentan sobre la eficacia y seguridad de sus medicamentos caducados. 

Efectos adversos.- No existen descripciones publicadas de toxicidad en el ser humano debida a la ingesta, inyección o aplicación tópica de una formulación de un fármaco después que haya caducado. En 1963 se describió un caso de toxicidad tubular renal atribuido a una tetraciclina degradada, en una formulación que ya no está disponible. 

Fecha de caducidad.- La fecha de caducidad del fabricante depende de la estabilidad del fármaco en su envase original no abierto. La fecha no significa necesariamente que se observó que el fármaco es inestable tras un largo período; sólo significa que los resultados de estudios en tiempo real o de estudios de degradación acelerada indican que el fármaco en el envase no abierto será estable en esta fecha. La mayoría de los productos farmacéuticos tienen una caducidad de 1 a 5 años, pero una vez abierto el envase original la fecha de caducidad ya no es aplicable. 

Estabilidad.- Los resultados del Programa del Departamento de Defensa de EEUU y la FDA sobre Ampliación de la fecha de caducidad, en cuyo marco se analiza la estabilidad de los medicamentos después de su fecha de caducidad, han demostrado que 2.650 de 3.005 lotes (alrededor de 88%) de 122 fármacos diferentes almacenados en su envase sin abrir se mantuvieron estables durante una media de 66 meses contados a partir de la fecha de caducidad. De éstos, 312 lotes (alrededor de 12%) se mantuvieron estables durante más de 4 años contados a partir de la fecha de caducidad. Un 18% de los lotes (n=479) mostraron modificaciones de la potencia, el pH, el contenido en agua, la disolución, el aspecto físico o la presencia de impurezas, pero en ningún caso en el primer año después de la fecha de caducidad. El yoduro potásico, que ha sido objeto de grandes almacenamientos por si se produce una emergencia radioactiva, no mostró ningún signo de degradación en muchos años. 

Calor, humedad y almacenamiento prolongado.- El almacenamiento a altas temperaturas o elevada humedad puede acelerar la degradación de algunas formulaciones. No obstante, en un estudio se observó que comprimidos de captopril, comprimidos de teofilina y polvo de cefoxitina sódica para inyección, almacenados a 40ºC y una humedad relativa de 75%, se mantuvieron estables durante 1,5 a 9 años más allá de su fecha de caducidad. En un estudio sobre ocho productos que habían sido almacenados en sus envases originales no abiertos durante 28 a 40 años después de su fecha de caducidad se observó que 12 de 14 ingredientes activos habían retenido un 90% o más de su potencia original; el ácido acetilsalicílico retuvo menos de 5% de su potencia, y la anfetamina menos de 60%. 

Formas líquidas.- En general las soluciones y suspensiones son menos estables que las formas sólidas. No obstante, una publicación describe el análisis de cuatro muestras caducadas de solución de atropina (tres con hasta 12 años después de la fecha de caducidad y una con más de 50 años después) en el que se halló que todas las muestras contenían cantidades considerables del fármaco. Las soluciones en las que se han formado turbulencias, que han cambiado de color o que muestran signos de precipitación, sobre todo si son inyectables, no deben usarse. Las suspensiones son especialmente sensibles al congelado. Algunos factores que pueden afectar las soluciones oftálmicas son la evaporación del disolvente y el mantenimiento de la capacidad del conservante para inhibir la proliferación microbiana. 

Las soluciones de epinefrina de las plumas auto inyectables Epi-Pen® pueden perder potencia tras la fecha de caducidad. En un estudio sobre 34 inyectables que habían caducado entre uno y 90 meses antes, la disminución de la cantidad de epinefrina fue proporcional al número de meses transcurridos desde la fecha de caducidad. En un estudio se observó que las plumas con entre 3 y 36 meses después de su fecha de caducidad guardadas en ambulancias que habían caducado entre uno y 11 años antes, sólo permanecía entre un 12,6% y un 31,3% de la dosis anunciada en el etiquetaje. No se dispone de información sobre otros preparados auto inyectables de epinefrina (por ej., Auvi-Q®). 

Conclusión.- Cuando no existe una alternativa adecuada, los medicamentos caducados pueden ser eficaces. La proporción de la potencia del fármaco preservada depende del fármaco, lote, conservantes (si los hay) y condiciones de almacenamiento, sobre todo el calor y la humedad. Muchas formas sólidas almacenadas en condiciones razonables en sus envases originales y sin abrir conservan más de un 90% de su potencia por lo menos durante 5 años después de la fecha de caducidad, y en ocasiones durante mucho tiempo más. Las soluciones y suspensiones son en general menos estables. No se han descrito casos de toxicidad por productos de degradación de fármacos actualmente comercializados.Final del formulario 

SocialFacebook, Sala de lectura, Popular en tu red, Esteban Ortiz (vía Twitter), Ely Caiza Troya (vía Twitter 

 

ACUERDO DE FUSIÓN PFIZER Y ALLERGAN         

Por Michael J. de La Merced  

E-drugs: Consejo Editorial New York Times 

http://www.nytimes.com/2015/11/24/opinion/pfizers-big-breakthrough-global-tax-avoidance.html  

http://www.nytimes.com/2015/11/23/business/dealbook/pfizer-and-allergan-reach-150-billion-merger-deal.html 

Noviembre 22, 2015 

Estos artículos ofrecen una interesante visión de las prácticas comerciales de las empresas farmacéuticas multinacionales. [Ip-health]  

Pfizer ha asegurado una fusión exitosa con un fabricante de medicamentos, por valor de más de $ 150 mil millones, que se puede describir en superlativos.  

Cuando se anunció - muy probablemente el lunes, personas informadas sobre el asunto, mencionaron “El acuerdo para comprar Allergan, fabricante de Botox, sería una de las más grandes adquisiciones en la industria del cuidado de la salud”. Y sería la mayor adquisición aún en un año excepcional para las fusiones.  

Tal vez lo más importante, sería la transacción más grande destinada a paliar a una empresa estadounidense debido a su ciudadanía corporativa en Estados Unidos, en un esfuerzo para reducir su factura de impuestos, en este caso por miles de millones de dólares.  

Un acuerdo vendría cuando el gobierno de Obama está tratando de acabar con este tipo de ofertas, conocidas en Wall Street y en Washington como inversiones corporativas. La semana pasada, el Departamento del Tesoro y el Servicio de Impuestos Internos, anunció nuevas normas destinadas a controlar los beneficios que reportan tales fusiones. El gobierno ya ha perdido miles de millones de dólares en ingresos del impuesto por parte de sociedades de inversiones, sobre todo en el último par de años.  

Las nuevas reglas introducidas a principios de este año, disuadieron a  determinadas empresas para perseguir inversiones, incluyendo Abbvie, un fabricante de medicamentos que canceló su plan de $ 54 mil millones para la adquisición de un homólogo irlandés, Comarca. Sin embargo, funcionarios del Tesoro dijeron la semana pasada, que sólo el Congreso puede frenar estas inversiones.  

Pfizer y Allergan están tomando medidas para eludir las normas vigentes por completo. Aunque Pfizer es significativamente más grande, con un valor de mercado de $ 199 mil millones en relación a Allergan de $ 123 mil millones, técnicamente Allergan sería el comprador, de acuerdo con las personas informadas sobre el asunto.  

Debido a que Allergan ya tiene su sede en Dublín - a pesar de que la mayor parte de sus operaciones se basan en Parsippany, NJ - la operación planeada podría eludir las normas del Tesoro, que se aplican a las empresas estadounidenses que compran empresas extranjeras.  

Pero en la mayoría de los aspectos, Pfizer manejaría la compañía combinada, que superaría a Johnson & Johnson como la farmacéutica más grande por ingresos, con más de $ 60 mil millones en ventas. Su cartera de productos se extendería desde Viagra, Celebrex, Botox y el tratamiento cosmético Juvéderm. Los analistas no esperan que la fusión tenga mucho efecto sobre los precios de los medicamentos de las 2 compañías.  

El presidente ejecutivo de Pfizer, Ian Read, piensa aferrarse a ese papel en la compañía combinada, dijeron estas personas. Su homólogo en Allergan, Brent Saunders, se espera que tome un papel adjunto superior y un puesto en la junta.  

Los consejos de administración de ambas, Pfizer y Allergan votaron el domingo para aprobar la transacción.  

Los representantes de Pfizer, Allergan y el Departamento del Tesoro declinaron hacer comentarios.  

La adopción de la base de Allergan en Irlanda produciría un ahorro importante para Pfizer, uno de los fabricantes más antiguos de drogas en los Estados Unidos. Su historia va desde la producción de analgésicos durante la Guerra Civil, a la producción de penicilina en la Segunda Guerra Mundial. La tasa de impuesto de Pfizer el año pasado fue de aproximadamente 26,5 por ciento y se espera que sea alrededor del 25 por ciento este año.  

Su socio de fusión prospectivo, en cambio, registró una tasa de impuesto de tan sólo el 4,8 por ciento para el 2014, aunque su tasa de este año es de aproximadamente 15 por ciento.  

El presidente Obama el año pasado declaró, que tales acciones eran "antipatriotas". Pero el señor Lee ha sostenido durante mucho tiempo que una inversión es un paso importante para mantener la empresa competitiva con sus rivales extranjeras radicadas en países de bajos impuestos. Bajo las reglas actuales, Pfizer debe pagar impuestos a las empresas estadounidenses sobre los miles de millones de dólares en ganancias de las operaciones internacionales, si es que alguna vez trata de traer de vuelta a los Estados Unidos el dinero. (La compañía mantuvo $ 74 mil millones en ingresos el año pasado en el extranjero para evitar ese proyecto de ley.)  

Ya había intentado una vez cambiar la casa de Pfizer en el extranjero, con la búsqueda de una oferta de adquisición por $ 119 mil millones de AstraZeneca de Gran Bretaña. Esa campaña vaciló por la ferviente oposición de AstraZeneca y levantó los pelos de punta de los legisladores en los Estados Unidos y Gran Bretaña. 

Pero el Sr. Lee, un contador de profesión, ha seguido adelante con su sueño de una inversión corporativa. De lo contrario, le dijo a The Wall Street Journal el mes pasado, Pfizer está luchando "con una mano atada a la espalda."  

No estaba claro si el gobierno de Obama anunciaría reglas adicionales para obstaculizar la fusión.  

Bajo los términos del acuerdo propuesto, los accionistas de Allergan recibirían 11,3 acciones de Pfizer por cada una de sus participaciones. Eso es un valor de $ 363,63 por acción, un 16 por ciento más alto que el precio de cierre de Allergan el viernes.

La transacción también incluye un componente de efectivo, aunque una de las personas describió como menos del 10 por ciento del valor total del contrato.  

Los accionistas de Pfizer seguirían siendo dueños de la mayoría de los negocios combinados.  

Con más de $ 150 mil millones, la adquisición sería la más grande de lo que ha sido un año estelar de transacciones, que tiene asombrados incluso a los veteranos financieros de Wall Street se habían anunciado $ 4 billones en transacciones a partir del 19 de noviembre, y este año está en camino de romper el récord anterior de aproximadamente $ 4,3 billón conjunto en el 2007.  

Ofertas gigantes anunciadas este año incluyen la inminente unión por $ 104 mil millones de los gigantes de cerveza Anheuser-Busch In Bev y SAB Miller; la propuesta de venta de Time Warner Cable para Charter Communications por $ 55 mil millones; y la venta a la espera del proveedor de almacenamiento de datos EMC para Dell por más de $ 60 mil millones. 

Sí Pfizer ha emprendido una serie de grandes adquisiciones, incluida su adquisición de Wyeth hace casi siete años por $ 68 mil millones. Este año, compró Hospira, un fabricante de tratamientos genéricos, por alrededor de $ 17 mil millones.  

Allergan es el producto de numerosas fusiones, incluidas las de Forest Laboratories y Watson Pharmaceuticals. Su sede irlandesa es el producto de la fusión de dos compañías predecesoras, Actavis y Warner Chilcott por $ 5 mil millones.  

Sin embargo, en cierto modo, una toma de posesión de Allergan puede llegar a ser seguida por dividir Pfizer a sí misma - otra tendencia que se ha apoderado de Wall Street en los últimos años. El fabricante de medicamentos más grande ha pensado si se debe dividir en dos empresas: una dedicada a un mayor crecimiento con tratamientos de marca y otra centrada en la de crecimiento más lento con drogas maduras que enfrentan la presión de los homólogos genéricos. 

Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

 

TABARÉ VÁZQUEZ CUESTIONÓ A LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA 

POR MEDICAMENTOS DE ESCASA EFECTIVIDAD 

La Red 21, Montevideo, Uruguay 

http://www.lr21.com.uy/politica/1261902-presidente-tabare-vazquez-cuestiono-industria-farmaceutica-lanzamiento-mercado-medicamentos-escasa-efectividad 

Noviembre 5, 2015 

El presidente de la República, Tabaré Vázquez, cuestionó a la industria farmacéutica porque muchas veces surgen medicamentos como si fueran “la panacea”, muy caros y que los tiene que financiar la sociedad en su conjunto, para que a los seis meses o al año demostrar que no tienen la efectividad que se les había asignado y, por lo tanto, se deben buscar otros. 

Vázquez disertó ante unos 200 estudiantes y académicos de la Universidad católica Sofía de Tokio. 

En ese marco, se refirió a la industria de los medicamentos y a la lucha contra el tabaquismo, en momentos en que Vázquez ha sido cuestionado desde la oposición por la inclusión en el Presupuesto de los artículos 443, 456 y 457, por los cuales se restringe el acceso a medicina de alto costo prescriptas para enfermedades como el cáncer o síndrome de Crohn, entre otras. 

Dijo que la inversión total en salud pública y privada en América Latina y el Caribe se mantuvo, según los últimos datos de 2011, en un promedio equivalente a 7,7% del Producto Bruto Interno, mientras que Japón y Gran Bretaña le destinan hasta 9%. 

“Esa es parte de una realidad incómoda para la región, que tiene que ver con la desigualdad existente en el acceso a medicamentos y tratamientos de alto costo, mientras que los países de la región destinaron en promedio ocho dólares para cada paciente, Gran Bretaña dispuso 183 dólares y Japón 244”, dijo Vázquez. 

Hay también una distorsionada relación entre el sector público y el privado. “La mayor parte de la inversión se concentra en pequeños sectores de la población con alto poder adquisitivo, como es el caso de un medicamento de alto costo para atender el cáncer de mama, como es el ‘Trastuzumab’ que es accesible solo para 6 % de las pacientes atendidas en el sistema público mientras que llega a 56% en el privado”. 

En ese marco, Vázquez cuestionó a la industria farmacéutica. “Muchas veces surgen medicamentos como si fueran ‘la panacea’, muy caros y que los tiene que financiar la sociedad en su conjunto, para que a los seis meses o al año demostrar que no tienen la efectividad que se les había asignado en principio y, por lo tanto, se deben buscar otros”. 

“En esos meses, la industria farmacéutica que puso en el mercado el producto se llevó varios cientos de miles o de millones de dólares”, cuestionó Vázquez. 

Dijo que por mucho tiempo los países latinoamericanos concentraron su inversión en salud en la “prevención y tratamiento” de enfermedades infecciosas, y estuvo “bien hacerlo”. 

Pero ahora mejoraron las condiciones y aumenta la esperanza de vida y se “invita a vivir un supuesto estilo de vida desarrollado que conlleva al aumento de pacientes con cáncer, un problema para el cual la sociedad en la región no está preparada”. 

“Para enfrentar la creciente morbilidad y mortalidad del cáncer, es necesario continuar abatiendo la pobreza, generando inclusión social, promoviendo educación, fortaleciendo sistemas de salud integrados con programas de detección, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de esta enfermedad”, indicó el jefe de Estado. 

Pandemia del tabaco 

Más adelante en su discurso, Vázquez dijo que “la más brutal, singular y desconocida pandemia que ha existido desde que el hombre está en la tierra es el tabaco, pues mata en el mundo a más de ocho millones de personas por año, mucho más que las muertes registradas en la Primera (1914-1918) y la Segunda Guerra Mundial (1939-1945)”. 

Recordó que la Organización Mundial de la Salud indicó en 2012 que se registraron 14 millones de nuevos casos de cáncer y 8.2 millones de muertes relacionadas con esa enfermedad. Se prevé que en los próximos 20 años el número aumente 70%. 

  

ANTAGONISTAS de LEUCOTRIENOS vs PLACEBO EN EL ASMA  

Michael Miligkos, MD, MS et al. 

Ann Intern Med 2015; 163 (10): 756 a 767. Doi: 10.7326 / M15-1059 

http://annals.org/article.aspx?articleid=2443064 

Noviembre  17, 2015. 

Antecedentes:  

Los antagonistas de los receptores de leucotrienos  (LTRA) se recomiendan como una alternativa de tratamiento en pacientes con asma leve, pero su efecto en comparación con placebo no está claro. 

Objetivo:  

Determinar los beneficios y los daños de LTRAs como monoterapia o en combinación con corticosteroides inhalados en comparación con placebo en adultos y adolescentes con asma. 

Fuentes de datos:  

MEDLINE y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados desde el inicio hasta junio de 2015. 

Selección de estudios:  

Revisada por expertos, en idioma Inglés, ensayos controlados y aleatorizados en pacientes con asma que informaron el efecto de LTRAs versus placebo en las medidas de control del asma. 

Extracción de datos:  

Tres investigadores extrajeron datos sobre población de estudio, intervenciones, medidas de resultado y los eventos adversos. Un investigador evaluó el riesgo de sesgo. 

Síntesis de datos:  

De los resúmenes de 2008 que fueron seleccionados, 50 ensayos cumplieron con los criterios de elegibilidad. De efectos aleatorios meta-análisis de ensayos 6 de ARLT monoterapia mostraron que LTRAs reduce el riesgo de una exacerbación (resumen riesgo ratio [RR], 0,60 [IC del 95%, desde 0,44 hasta 0,81]). En 4 ensayos de LTRAs como tratamiento adicional a los corticosteroides inhalados, el RR de resumen por exacerbación fue de 0,80 (IC, 0,60 a 1,07). Antagonistas de los receptores de leucotrienos, ya sea como monoterapia o como tratamiento adicional a los corticosteroides inhalados aumento de FEV 1, mientras que el FEV 1 porcentaje de valores previstos se mejoró sólo en ensayos de ARLT monoterapia. Las tasas de eventos adversos fueron similares en los grupos de intervención y de comparación. 

Limitación:  

La variación en las definiciones y la presentación de informes de resultados, alto riesgo de sesgo en algunos estudios, la heterogeneidad de los resultados, es posible sesgo de informe selectivo de los resultados, y la incapacidad para evaluar el efecto de la gravedad del asma en las estimaciones de resumen. 

Conclusión:  

Los antagonistas de los receptores de leucotrienos como monoterapia, mejoran el control del asma en comparación con placebo, pero el que los pacientes tienen más probabilidades de responder al tratamiento con LTRAs sigue siendo poco clara. 

Fuente de financiamiento principal:  

Institutos Nacionales de Salud

 

CALIDAD DE PRODUCTOS FARMACÉUTICOS / CD-ROM OMS / 

Actualización 2015  

Directrices de la OMS: 

Buenas prácticas, orientación regulatoria relacionada y materiales de capacitación GXP  

25 nov. 2015 

Esta edición 2015 incluye:  

 - Procedimiento del desarrollo de monografías para su inclusión en la Farmacopea Internacional (revisión);  

 - Mecanismo de actualización de la sección sobre radiofármacos en la Farmacopea Internacional (revisión);  

 - Directrices suplementarias relativas a las Buenas Prácticas de Manufactura (BPM): validación; 7 Apéndice: la validación no estéril proceso (revisión);  

 - Orientaciones generales para los inspectores en los estudios de "tiempo de retención" (nuevo);  

 - Recomendaciones para los requisitos de calidad cuando la artemisinina derivado de la planta se utiliza como un material de partida en la producción de ingredientes farmacéuticos activos antipalúdicos (revisión);  

 - Directrices relativas a los requisitos de registro para establecer la intercambiabilidad (revisión);  

 - Guía para la selección de productos comparador farmacéuticas para la evaluación de la equivalencia de fuentes múltiples intercambiables productos (genéricos) (revisión);  

 - Directrices prácticas buena revisión de las autoridades reguladoras (nuevo).  

 Además, se incluyeron 16 suplementos técnicos a la guía del modelo de la OMS para el almacenamiento y transporte de productos farmacéuticos -tiempo- y sensibles a la temperatura en este nuevo CD-ROM junto con un resumen delineando los detalles de estos nuevos suplementos.  

 Este CD-ROM también incluye un paquete de estudio con un enorme conjunto de materiales de capacitación que reflejan los diversos textos GXP, incluidos los de las Buenas Prácticas de Manufactura (BPM) y el control de calidad.  

 Aseguramiento de la calidad de los productos farmacéuticos es una preocupación constante de la OMS. A pesar de los esfuerzos realizados en todo el mundo para garantizar un suministro de calidad y eficaces medicamentos, productos de calidad inferior todavía comprometen la prestación de atención de salud en muchos países. Para responder a la necesidad global de aseguramiento de la calidad adecuado de los productos farmacéuticos, la OMS Comité de Expertos en Especificaciones para las Preparaciones Farmacéuticas más en:  

http://www.who.int/medicines/areas/quality_safety/quality_assurance/en/  y  

http://www.who.int/medicines/areas/quality_safety/quality_assurance/expert_committee/en/  

En los últimos años hicieron numerosas recomendaciones para establecer normas y directrices y promover el funcionamiento eficaz de los sistemas nacionales de regulación y control y la aplicación de las normas acordadas a nivel internacional por personal capacitado. Más de 75 directrices internacionales pertinentes, estándares y buenas prácticas aprobadas por el Comité se reproducen en este volumen, proporcionando orientación que cubre todos los aspectos de aseguramiento de la calidad, incluyendo buenas prácticas de manufactura (GMP).  

 ISBN 978 92 4 154 931 8  

 CHF 150,00 / US $ 180.00  

 En los países en desarrollo: CHF 105.00 /  

 US $ 126.00  

 N º de pedido. 19900062  

 Pedidos online: www.who.int/bookorders http://www.who.int/bookorder 

 Dr. Sabine Kopp | Plomo Group, medicamentos Garantía de calidad | 

 HIS / EMP / RHT / TSN | Normas Tecnologías y Normas |  

 Regulación de Medicamentos y Otras Tecnologías de la Salud |  

 Medicamentos Esenciales y Productos Sanitarios | Mundial   http://www.rijksoverheid.nl/ministeries/vws Health Organization |  

 20, Avenue Appia, CH-1211 Ginebra 27 | Suiza  

 "Kopp, Sabine" <Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

 

 

TUBERCULOSIS - ALGORITMO DE TRATAMIENTO 

C. Robert Horsburgh, Jr. et al. 

N Engl J Med 2015; 373:2149-2160 

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1413919 

26 de noviembre de 2015 

La ttuberculosis es una plaga desde tiempos prehistóricos, afecta a más de 9 millones de personas y causa la muerte de 1,5 millones de personas cada año. Un tratamiento efectivo ha estado disponible durante 60 años, pero dicho tratamiento tarda al menos 6 meses, y con frecuencia presenta resistencia a las drogas, que está aumentando en todo el mundo. Esta revisión resume los principios teóricos del tratamiento de la tuberculosis, los enfoques terapéuticos actuales, de incertidumbre y los persistentes desafíos. 

Enfoques actuales del tratamiento 

El diagnóstico de la tuberculosis ha experimentado una evolución rápida en la última década. Aunque el cultivo sigue siendo el estándar para el diagnóstico y las pruebas de fármaco susceptibilidad, el diagnóstico molecular basado en ADN se ha convertido en ampliamente disponible y permite un diagnóstico rápido y la evaluación preliminar de la susceptibilidad de la droga. Estos métodos facilitan la pronta iniciación de regímenes de tratamiento de la tuberculosis que puede esperarse que sean eficaces para los pacientes individuales. Idealmente, la cepa inicial para cada paciente debe analizarse para descartar resistencia a la droga inicial; Si los recursos son limitados, estas pruebas deben realizarse por lo menos para todos los pacientes que tienen antecedentes de tratamiento previo o aislar del contacto con un paciente con un fármaco-resistente. 

El régimen de tratamiento estándar para la tuberculosis farmacosensible presumiblemente incluye una fase de inducción que consiste en rifampicina, isoniazida y pirazinamida, al cual se añade etambutol como protección contra la resistencia desconocida a una de las principales drogas. Una vez se haya confirmado la susceptibilidad a isoniazida, rifampicina y pirazinamida, el etambutol puede suspenderse. En niños pequeños, esta droga con frecuencia se omite si la fuente de transmisión es conocida por tener tuberculosis farmacosensible, reconociendo los efectos tóxicos del etambutol en los niños. La fase de inducción es seguida por una fase de consolidación que consiste en rifampicina e isoniazida, durante 4 meses adicionales de tratamiento. 

El régimen estándar de 6 meses de tratamiento para la tuberculosis farmacosensible es un curso muy largo de tratamiento, en comparación con la duración del tratamiento de otras enfermedades infecciosas bacterianas. El régimen prolongado plantea dos grandes desafíos para el éxito: toxicidad de la droga y asegurar que los pacientes cumplan con el curso completo del tratamiento. La toxicidad de la droga es substancial; una revisión de estudios retrospectivos usando estimaciones de definiciones similares señala que  3 a 13% de los pacientes tienen efectos hepatotóxicos. Un estudio reciente cohorte prospectivo, de pacientes con enfermedades sensibles a los medicamentos que recibieron terapia estándar contra la tuberculosis, señalan una incidencia de 15% de reacciones adversas medicamentosas, lo que resulta en la interrupción o discontinuación de uno o más de los medicamentos. De estas reacciones adversas, 7.7% dio lugar a la hospitalización, discapacidad o muerte. Se informó de una amplia variedad de reacciones; las más comunes fueron hepatotóxicas, trastornos gastrointestinales, alergias y artralgias. 

En general, de 16 al 49% de los pacientes no completan el régimen de tratamiento. Los motivos de fracaso para completar el tratamiento son variados e incluyen las reacciones adversas a los medicamentos, costos de tratamiento, el estigma y la creencia del paciente que se ha logrado la curación cuando los síntomas se han resuelto y las bacterias ya no pueden ser recuperadas desde el esputo. 

En el caso de resistencia a isoniazida (o inaceptables efectos tóxicos asociados con isoniazida), en ausencia de resistencia a rifampicina, un régimen estándar de 6 meses en que la isoniazida es reemplazada por una fluoroquinolona (levofloxacina o moxifloxacina) es probable que conduzcan a un resultado similar de tratamiento y un régimen de 6 meses con rifampicina, moxifloxacina, pirazinamida, mas etambutol por 2 meses, seguido de rifapentina y moxifloxacina por 4 meses, ha sido demostrado como eficaz 

El tratamiento de la tuberculosis multirresistente (MDR) es complicado, se la define como la enfermedad causada por M. tuberculosis resistente a rifampicina e isoniazida (y con frecuencia a otras drogas), y el tratamiento debe ser guiado por un médico experimentado. Siempre que sea posible, el régimen de tratamiento inicial se debe adaptar individualmente, según los resultados de las pruebas de drogas-susceptibilidad de la cepa de M. tuberculosis del paciente, con pruebas realizadas ya sea por cultivo o con el uso de métodos basados en el ADN. En la ausencia de esta información, pueden utilizarse regímenes empíricos, pero tan pronto como estén disponibles los resultados de las pruebas de fármaco susceptibilidad, debe ajustarse el régimen de tratamiento. 

Sobre la base de meta-análisis, la Organización Mundial de la salud (OMS) recomienda que el tratamiento inicial para el tratamiento de la tuberculosis MDR incluya cuatro fármacos a los que es susceptible (más pirazinamida, cuyos resultados de  susceptibilidad no están generalmente disponibles). 

Varios estudios observacionales han sugerido que una fase de inducción con otros medicamentos a los cuales el bacilo aislado es sensible, se asocia con mejores resultados. La necesidad de utilizar más drogas probablemente refleja la pobre actividad antimicobacteriana de estos fármacos, en comparación con isoniazida, rifampicina y pirazinamida. Además, estos fármacos son substancialmente más tóxicos que los que se utilizan para tratar la tuberculosis farmacosensible. La duración apropiada del tratamiento para la tuberculosis multirresistente también queda por definirse. La OMS recomienda un mínimo de 20 meses (incluyendo la fase de inducción), pero esta recomendación se basa en datos que incluyeron pocos pacientes, tratados por períodos más cortos. Un estudio de cohorte observacional de un régimen de 9 meses muy intensivo de siete fármacos para el tratamiento de la tuberculosis MDR en Bangladesh, demostró un alto porcentaje de resultados exitosos, y el régimen está actualmente en evaluación en un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado, multicéntrico. Este "Régimen de Bangladesh" y regímenes similares se han utilizado para el tratamiento de pacientes seleccionados para 9 a 12 meses, con tasas de curación de 85 a 89% y pocas recaídas,pero hasta que estén disponibles los resultados del ensayo seleccionado al azar, no está claro si se pueden generalizar estos resultados. 

Los pacientes con inmunodeficiencia humana (VIH) con tuberculosis resistente a los medicamentos o fármacos susceptibles, deben recibir terapia antirretroviral ART mientras están recibiendo tratamiento para la tuberculosis. Si no reciben ATR cuando se diagnostica la tuberculosis, debe iniciarse dentro de 2 semanas después de iniciar el tratamiento antituberculoso para personas con un recuento de células CD4 menor o igual a 50 por milímetro cúbico y en 8 semanas para las personas con un recuento por encima de 50 por milímetro cúbico.Las interacciones entre medicamentos contra la tuberculosis y antirretrovirales son comunes y pueden requerir un ajuste de dosis o sustitución por otro agente. Los pacientes que reciben tratamiento ART y tuberculosis, están en alto riesgo de presentar el síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS).

Tratamiento de la tuberculosis resistente a fármacos 

Las rrecomendaciones para el tratamiento de la tuberculosis resistente a isoniazida son numerosas pero similares. Todas las guías recomiendan un régimen que consiste en rifamicina, etambutol y pirazinamida, con o sin una fluoroquinolona, durante 6 a 12 meses. La resistencia a rifampicina es rara en ausencia de resistencia a la isoniazida, pero un régimen de 9 meses de isoniazida, pirazinamida y estreptomicina ha demostrado ser eficaz; sin embargo, puede ser difícil para los pacientes completar 9 meses de tratamiento con un agente inyectable. También se recomiendan regímenes de dieciocho meses con isoniazida, pirazinamida y etambutol, con o sin una fluoroquinolona, sobre la base de la experiencia clínica. Si la cepa es susceptible a la isoniazida y pirazinamida, puede utilizarse un régimen más corto y menos tóxico. Para la tuberculosis MDR, todas las directrices nacionales encuestadas recomiendan regímenes que están individualizados sobre la base de los resultados de las pruebas de fármaco susceptibilidad. La OMSrecomienda el uso de regímenes empíricos (basados en perfiles nacionales prevalentes de susceptibilidad a las drogas) cuando no hay disponibilidad de pruebas de susceptibilidad. 

Tratamiento de la Meningitis tuberculosa

Las guías recomiendan prolongar la terapia de 9 a 12 meses y la adición de la terapia glucocorticoide. Existe menos acuerdo sobre la necesidad de garantizar la adecuada localización del fármaco en el sitio de la infección o aumentar la dosis de rifampicina o de agentes que tienen mejor penetración en el líquido cefalorraquídeo.  

Desarrollo de nuevos agentes antimicobacterianos 

Varias nuevas clases de drogas antimicobacterianas se han desarrollado en los últimos 15 años. Dos de estos agentes, la bedaquilina diarilquinolina y la delamanida de nitroimidazoxazol, han recibido aprobación acelerada y actualmente están siendo estudiadas en ensayos clínicos. Esperamos que tales agentes den lugar a regímenes más cortos y más efectivos para el tratamiento de la tuberculosis MDR y permitan a los médicos evitar el uso de agentes inyectables, que tienen tasas inaceptablemente altas de toxicidad renal y ototoxicidad. En la actualidad, el papel de los nuevos agentes en el tratamiento de la tuberculosis farmacosensible parece ser limitado. Otras clases de drogas nuevas (benzotiazinonas e imidazopiridinas) se muestran prometedoras en estudios preclínicos, pero aún no han progresado a los ensayos clínicos.

  

OMS. ACTUALIZA GUÍA DE TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN - HIV  

M. J. Friedrich  

JAMA 2015; 314(19):2014. doi:10.1001/jama.2015.15326.  

Noviembre 17, 2015  

Published online  

Descargar Pdf 

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186275/1/9789241509565_eng.pdf?ua=1 

Los pacientes de todas las poblaciones y edad infectados con HIV pueden iniciar el tratamiento anti retroviral (ART), inmediatamente después del diagnóstico, independientemente del contaje celular CD4, de acuerdo a la recomendaciones actualizadas  para el manejo del SIDA publicadas en septiembre por la Organización Mundial de la Salud (OMS)http://bit.ly/1j0saZW 

Las guías se basan en parte en la evidencia de estudios clínicos publicados desde el año 2013, que sugieren que el inicio temprano de ART en pacientes con SIDA, mejora la supervivencia, reduce la morbilidad y disminuye el riesgo de transmisión del virus a pacientes no infectados. 

Las guías actualizadas tambien recomiendan que a las personas en riesgo potencial de adquirir la enfermedad, se les debe ofrecer dosis orales diarias de anti retrovirales en forma de profilaxis PrEP. En 2014 la OMS publicó la guía para PrEP en homosexuales. Sobre la base de reciente evidencia clínica, que demuestra la eficacia en el PrEP de tenofovir, en una variedad de poblaciones y circunstancias, se han expandido las recomendaciones previas a los grupos en riesgo de infección con SIDA. 

De acuerdo a los estimados de la OMS, estas nuevas recomendaciones aumentarán el número de personas en todo el mundo elegibles para ART de 28 a 37 millones.

  

MANEJO DE ENFERMEDAD ISQUÉMICA CORONARIA ESTABLE  

Sripal Bangalore, MD, MHA et al<. 

1New York University School of Medicine, New York, New York
2Stanford University School of Medicine, Stanford, California 
 

JAMA. 2015; 314(18):1917-1918. doi:10.1001/jama.2015.11219.  

Noviembre 10, 2015, Vol 314, No. 18 

http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2468900  

Noviembre 10, 2015  

Este punto de vista resume las controversias sobre los resultados de los ensayos clínicos de revascularización para el tratamiento de la cardiopatía isquémica estable y justifican informar a los pacientes acerca de las incertidumbres.  

Cada año aproximadamente 1 millón de intervenciones coronarias percutáneas (ICP) se realizan en los Estados Unidos y muchas más en todo el mundo, con una proporción importante (30% - 45%) para el manejo de la cardiopatía isquémica estable. La justificación científica para la revascularización en pacientes con cardiopatía isquémica estable es prolongar la vida, prevenir el infarto de miocardio (IM) y mejorar la calidad de vida, incluido el alivio de la angina. Sin embargo, las pruebas no apoyan el uso rutinario de una estrategia de revascularización en pacientes con cardiopatía isquémica estable, leve o asintomática. Los ensayos realizados en la época de la "terapia médica óptima", como COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation), BARI 2D (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation in Type 2 Diabetes), y FAME 2 (Fractional Flow Reserve vs Angiography for Multivessel Evaluation, han demostrado que una estrategia de revascularización rutinaria no redujo la muerte ni la incidencia de infarto de miocardio, en comparación con la terapia médica óptima. 

Los pronósticos para la revascularización en angina, tradicionalmente han favorecido la revascularización, la cual provee un alivio más rápido de la angina, aunque la duración del beneficio especialmente con PCI (Percutaneous Coronary Interventions), parece duran solo de 1 a 3 años. Adicionalmente la interpretación de un efecto beneficioso en la angina es desafiante, debido a la liberalidad en la aplicación y a la falta de controles en los ensayos. 

Varios interesados han adoptado o criticado los ensayos, los partidarios de una estrategia inicial conservadora sugieren que la terapia médica mejora sustancialmente la angina con la disponibilidad de nuevas estatinas, antianginosos más potentes (ranozalina) y la mejor aplicación de la prevención secundaria con la terapia antiplaquetaria y el uso de los inhibidores PCSK9, sostienen que los pacientes no reciben una adecuada terapia médica antes de la revascularización ni son adecuadamente informados de las ventajas y desventajas de la revascularización. 

Adicionalmente, estudios previos muestran que la mayoría de infartos de miocardio son producidos por lesiones que tienen una severidad de la estenosis menor de un 70%, no señalada para un PCI. Haz clic para indicar a Gmail que esta conversación es importante.

  

PLAVIX (CLOPIDOGREL): COMUNICACIÓN DE SEGURIDAD DE MEDICAMENTOS - A LARGO PLAZO  

TRATAMIENTO NO CAMBIA EL RIESGO DE MUERTE  

AUDIENCIA: Cardiología, Hematología, Cirugía  

http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm471531.htm 

PROBLEMA:  

Una revisión de la FDA ha determinado que el uso a largo plazo de la droga anticoagulante Plavix (clopidogrel) no aumenta o disminuye el riesgo general de muerte en pacientes con o en riesgo de enfermedades del corazón. La evaluación de la FDA de la prueba de doble terapia antiplaquetaria (DAPT) y varios otros ensayos clínicos tampoco sugieren que el clopidogrel aumenta el riesgo de cáncer o de muerte por cáncer.  

Con el fin de investigar el mayor riesgo de muerte y la muerte relacionada con el cáncer reportados con clopidogrel en el ensayo DAPT, la FDA examina los resultados del ensayo DAPT y otros grandes ensayos clínicos a largo plazo de clopidogrel, con los datos disponibles sobre las tasas de muerte, la muerte por cáncer o cáncer reportado como un evento adverso. La FDA realizó metaanálisis de otros ensayos clínicos a largo plazo para evaluar los efectos de clopidogrel en las tasas de mortalidad por todas las causas. Los resultados indican que a largo plazo (12 meses o más) la doble anti agregación con clopidogrel y aspirina no parece cambiar el riesgo general de muerte en comparación con los de corto plazo (6 meses o menos) de clopidogrel y aspirina o aspirina sola. Además, no hubo un aumento aparente en el riesgo de muerte por cáncer o eventos adversos relacionados con el cáncer con el tratamiento a largo plazo.  

La FDA está trabajando con los fabricantes de clopidogrel para actualizar la etiqueta para reflejar los resultados de la mortalidad.  

ANTECEDENTES:  

El clopidogrel es un medicamento antiplaquetario utilizado para prevenir los coágulos sanguíneos en pacientes que han tenido un ataque al corazón, accidente cerebrovascular, o problemas con la circulación en los brazos y las piernas. Su acción consiste en ayudar a evitar las plaquetas en la sangre se aglutinen y formen coágulos que pueden ocurrir con ciertas condiciones médicas.  

RECOMENDACIÓN:  

Los pacientes no deben dejar de tomar clopidogrel u otros medicamentos antiplaquetarios, ya que hacerlo puede dar lugar a un aumento del riesgo de ataques cardíacos y coágulos de sangre. Hable con su profesional de la salud si tiene alguna pregunta o inquietud acerca de clopidogrel.  

Los profesionales sanitarios deben considerar los beneficios y riesgos de los medicamentos antiplaquetarios disponibles antes de iniciar el tratamiento. Ver la Comunicación de seguridad de medicamentos para obtener más información, incluyendo información adicional para pacientes, cuidadores y profesionales de la salud, así como un resumen de datos.  

Se anima a los profesionales sanitarios y los pacientes a reportar eventos adversos o efectos secundarios relacionados con el uso de estos productos para Eventos Adversos MedWatch Programa de Información de Información y Seguridad de la FDA:  

Completar y enviar el informe en línea: www.fda.gov/MedWatch/report 

Descargar formulario o llame al 1-800-332-1088 para solicitar un formulario de presentación de informes, a continuación, complete y envíe a la dirección en la forma con la dirección, o enviar por fax al 1-800-FDA-0178

 

ACCESO A LOS OPIOIDES EN LOS PAÍSES EN DESARROLLO    
Eliminar las políticas que restringen el acceso a los opioides en los países en desarrollo 
BMJ 2015; 351 doi: Citar este como: BMJ 2015; 351: h5540       
http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h5540
Publicado 19 de octubre 2015  

La comunidad mundial debe tomar medidas concretas para hacer frente a la importante brecha en el acceso a los medicamentos controlados en los países de bajos y medianos ingresos, en particular los opioides para el alivio del dolor.   
La Comisión Global de Políticas de Drogas, que hace campaña para reducir el daño causado por las drogas, dijo que los sistemas de control de drogas eran una barrera importante para el acceso a los opioides en estos países. Se llamó a una nueva iniciativa mundial, liderada por la Organización Mundial de la Salud, para garantizar el acceso a los medicamentos controlados mediante la eliminación de los obstáculos nacionales e internacionales.      
Michel Kazatchkine, enviado especial del secretario general de las Naciones Unidas sobre el VIH / SIDA en Europa oriental y Asia central y un miembro de la comisión, dijo a The British Medical Journal que 150 de 190 países - o 5,5 millones de personas - tenían muy poco o ningún acceso a los opiáceos para el alivio del dolor.  
En la última estimación, el 92% de la oferta mundial de morfina fue consumida por sólo el 17% de la población mundial, principalmente los del hemisferio norte, según el informe.       
'Esto es directa e indirectamente consecuencia del actual régimen de control internacional de drogas' Kazatchkine dijo a la revista BMJ. 
 

"El régimen ha sido interpretado de forma muy desequilibrada por lo que la represión y la prohibición realmente dominan. Lo que esperamos es que en primer lugar, la gente debe abrirse basada en la evidencia y en segundo lugar, que la iniciativa que estamos proponiendo llevarla todos juntos a pesar de las diferencias. Necesitamos un cambio en las políticas de drogas y poner la salud y los derechos humanos como una prioridad".    
Dijo que no había ninguna razón por qué el mundo no se encuentre en condiciones de ponerse de acuerdo sobre una propuesta de este tipo en la Sesión Especial de la Asamblea General de la ONU contra la Droga el próximo mes de abril.  
El informe también recomienda que los gobiernos establezcan caminos claros para eliminar barreras para asegurar el acceso a los medicamentos controlados. En muchos países, los médicos operan en un clima de miedo, miedo de la prescripción de medicamentos controlados, debido al riesgo de la acción penal, alimentado por la falta de aceptación y las creencias ideológicas.  
Kazatchkine dijo que los países deben desarrollar políticas de drogas que incluyan la medición de la prevalencia del VIH, la hepatitis B y C y la tuberculosis entre las personas que se inyectan drogas.
Jason Nickerson, un experto en salud global de la Universidad de Ottawa, dijo que el acceso a los medicamentos para el dolor en los países de bajos y medianos ingresos es la "mayor inequidad sanitaria mundial que el mundo tiene que lidiar."     
Y añadió: "A nivel internacional, organismos como la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes, la Comisión de Estupefacientes y la Oficina de Naciones Unidas contra la Droga y el Delito han reconocido todos públicamente que el acceso médico es un problema, sin dejar demasiado énfasis en la necesidad de políticas de control de drogas ilícitas más fuertes. 
'Nadie está abogando por la simple apertura de las compuertas y la esperanza de que un montón de morfina se utilice apropiadamente; estamos abogando por cambios en las políticas sensatas en los planos nacional e internacional que hagan hincapié en el papel de los medicamentos controlados en el tratamiento del dolor, en lugar del excesivo énfasis que se ha colocado en los "males de las drogas" que ha predominado en torno a medicamentos como la morfina.   
El informe destacó que, además de los sistemas de salud débiles por la falta de recursos, la falta de educación clínica y la formación de trabajadores de la salud era un gran obstáculo para la correcta prestación de los medicamentos controlados. Nickerson dijo que los médicos en los países de bajos y medianos ingresos deben estar capacitados para saber cómo utilizar eficazmente tales medicamentos para controlar el dolor de la gente.
"Parte de esto significa cambiar la conversación al hablar de 'drogas' para hablar de las medicinas", porque eso es lo que la morfina es:   un medicamento. Y es que miles de millones de personas actualmente no tienen acceso.       
Afsan Bhadelia, de la Global Equity Initiative de Harvard, dijo que los países podrían fortalecer la legislación e integrar los cuidados paliativos en los programas médicos para superar otras barreras como la falta de estrategia sobre cuidados paliativos y los marcos regulatorios débiles para administrar opioides.      
Citar este como: BMJ 2015; 351: h5540       
Referencias    
www.globalcommissionondrugs.org/reports-files/18102015/gcodp-the-negative-impact-of-drug-control-on-public-health-en.pdf .
  
 

Artículo de revisión 

DISPEPSIA FUNCIONAL 

Nicholas J. Talley, M.D. et al. 

N Engl J Med 2015; 373:1853-1863 

http://www.NEJM.org/Doi/Full/10.1056/NEJMra1501505?Query=TOC 

05 de noviembre de 2015 

La dispepsia es una constelación de síntomas referibles a la región gastroduodenal del tracto gastrointestinal superior. El estándar actual para el diagnóstico de dispepsia funcional son los criterios de Roma III, desarrollados por los comités de Roma III, un grupo multinacional de expertos en el campo, convocado por primera vez en 1990, que se reúne regularmente para examinar y revisar los criterios de diagnóstico para los trastornos gastrointestinales funcionales. 

Los criterios para la dispepsia funcional consisten en una sensación de dolor o ardor en el epigastrio, saciedad temprana (incapacidad para terminar una comida de tamaño normal), plenitud durante o después de una comida, o una combinación de estos síntomas. Los síntomas deben ser crónicos, que ocurran por lo menos semanalmente y durante un período de al menos 6 meses, en ausencia de una explicación orgánica.La prevalencia global de la dispepsia funcional en la comunidad de acuerdo con esta definición es entre 5% y 11% 

Hasta un 40% de las personas con dispepsia funcional, consultan a un médico,y la condición afecta negativamente la asistencia y la productividad en el lugar de trabajo.La dispepsia funcional tiene importantes consecuencias financieras para los pacientes, las organizaciones de salud y la sociedad en su conjunto, los costos asociados con la condición en los Estados Unidos en el 2009, fue más de $ 18 billones.Por lo tanto es importante que los médicos sean capaces de reconocer la dispepsia funcional, utilizar juiciosamente las investigaciones y pruebas de diagnóstico y recomendar tratamientos eficaces, con el fin de minimizar el potencial social y económico por los efectos adversos de la condición. 

Tratamiento de la dispepsia funcional 

Placebo o tranquilidad 

La tasa de respuesta al placebo en ensayos con pacientes con dispepsia funcional es 30% a 40%, pero los factores que influyen en esta proporción no se han analizado sistemáticamente. Un ensayo clínico aleatorizado que comparó placebo con ningún tratamiento, en pacientes con el síndrome del colon irritable, demostró una probabilidad significativamente mayor de alivio de los síntomas con el placebo, pero no somos conscientes de ensayos similares en pacientes con dispepsia funcional. Debe señalarse que cualquier confianza derivada de las investigaciones que han descartado la enfermedad orgánica es mínima. 

Tratamiento de erradicaciónde H. pylori 

Aunque 5% de los casos de dispepsia en la comunidad son atribuibles a la infección con H. pylori, el efecto de la erradicación en los síntomas de la dispepsia funcional es moderado. En un metaanálisis de 17 ensayos aleatorios, que incluyeron 3566 pacientes, el riesgo relativo de síntomas persistentes fue 0.90 (95% intervalo de confianza [IC], 0,86 a 0,94), con un número necesario a tratar de 15.No obstante, los modelos económicos que se basan en estos datos sugieren que la terapia de erradicación es una estrategia rentable para el manejo de la dispepsia funcional.Las pruebas continúan acumulándose que tal terapia es beneficiosa.Un ensayo para evaluar el efecto de la terapia de erradicación según los síntomas reportados por el paciente, demostró un efecto significativo sobre el dolor epigástrico y ardor epigástrico pero no sobre la saciedad o plenitud postprandial. Estos datos sugieren que el beneficio de la terapia de la erradicación puede ser más pronunciado en pacientes con el síndrome de dolor epigástrico que en otros. 

Terapia de la supresión de ácido 

A pesar de la evidencia de deterioro en la evacuación  duodenal de ácido gástrico y de la hipersensibilidad duodenal al ácido gástrico infundido en personas con dispepsia funcional, la eficacia de  los fármacos supresores de ácido como los inhibidores de la bomba de protones (IBP) o H2-antagonistas, es modesta. Un metaanálisis Cochrane de 10 ensayos de IBP con 3347 pacientes, reportó un riesgo relativo de síntomas persistentes de 0,87 (IC del 95%: 0,80 a 0,96) y un número necesario a tratar de 10. Con los H2-antagonistas, el efecto fue más pronunciado que con IBP (riesgo relativo, 0,77, IC del 95%, 0,65 a 0,92; número necesario a tratar, 7), pero la calidad de los ensayos fue menor. La mayoría de estos ensayos fueron terminados antes de la clasificación de Roma III de la dispepsia funcional, y por lo tanto, se realizaron análisis de subgrupos según los síntomas predominantes reportados por los pacientes, y no según el síndrome de dolor epigástrico o el síndrome de distréss postprandial 

El metaanálisis mostró, que los IBP fueron eficaces en pacientes con dispepsia funcional como reflujo o úlcera, pero no en pacientes con dispepsia funcional tipo dismotilidad.Sin embargo, un ensayo reciente realizado en el Japón confirmó la eficacia del PPI rabeprazol, en pacientes con dispepsia funcional, no mostró ninguna diferencia en el efecto del tratamiento según si los pacientes cumplieron los criterios para el síndrome de dolor epigástrico o el síndrome de distréss postprandial. 

Agentes procinéticos 

Una proporción importante de pacientes con dispepsia funcional tienen anormalidades en la motilidad gástrica y en la acomodación del fondo gástrico. Agentes procinéticos existentes, como cisaprida, domperidona, itopride, han sido probados en la dispepsia funcional y han demostrado ser más eficaces que el placebo, en un meta-análisis de ensayos aleatorios.  Cisaprida fue retirada debido a su mayor riesgo de eventos cardíacos adversos, incluyendo muerte súbita, debido a un intervalo QT prolongado e itopride no era más eficaz que el placebo, en dos ensayos grandes publicados. La metoclopramida no se recomienda rutinariamente, debido a su eficacia incierta y a los efectos secundarios (incluyendo la discinesia irreversible), y la prescripción de domperidona en los Estados Unidos requiere una solicitud de fármaco nuevo en investigación. 

Como resultado de la falta de eficacia de estos fármacos, nuevos agentes han sido desarrollados y probados en los últimos años. Acotiamide es un inhibidor de la acetilcolinesterasa que acelera el vaciamiento gástrico y mejora el alojamiento gástrico.En un ensayo doble ciego, controlado con placebo en 897 pacientes con dispepsia funcional en el Japón, los síntomas mejoraron en el 52% de los asignados al tratamiento activo, en comparación con el 35% de los asignados a placebo (P < 0,001). Cuando se estudió el efecto de acotiamide en los síntomas dispépticos, fueron identificadas mejoras importantes en el control de la plenitud postprandial, distensión abdominal superior y saciedad temprana, pero no en el dolor o malestar abdominal. El fármaco ya ha sido aprobado para el tratamiento del síndrome del distréss postprandial en el Japón, y están en curso ensayos de fase 3 en las poblaciones occidentales. 

Drogas como la buspirona y el tandospirone, que actúan sobre el receptor de 5-hidroxitriptamina-1 deA, llevando a la relajación del fondo gástrico, también se han probado en la dispepsia funcional. Un ensayo seleccionado al azar de buspirona en 17 pacientes con dispepsia funcional, mostró que el fármaco era eficaz en la relajación del fundus gástrico y reduce la hinchazón y plenitud postprandial.En un estudio doble ciego controlado con placebo, en 144 pacientes, la tasa de respuesta después de 4 semanas de tratamiento con tandospirone fue 31.5%, en comparación con 12.7% con placebo (P = 0.002).  

Antidepresivos 

Debido al papel potencial del eje cerebro-intestinal y dolor central anormal en la dispepsia funcional, los antidepresivos se han sugerido como una segunda línea o la terapia de tercera línea durante muchos años, pero es sólo en la última década que se ha probado su eficacia en ensayos clínicos grandes, rigurosamente diseñados. Un ensayo de venlafaxina en 160 pacientes con dispepsia funcional no mostró ningún beneficio después de 8 semanas de tratamiento (37% de los pacientes fueron asintomáticos con venlafaxina, en comparación con el 39% con placebo).  Este medicamento también ha sido evaluado en 34 pacientes con dispepsia funcional y pérdida de peso; se observaron mejoras significativas en saciedad temprana y calidad de vida en 8 semanas en los pacientes asignados a este medicamento, en comparación con los asignados a placebo. Más recientemente, en un gran ensayo multicéntrico, 292 pacientes con dispepsia funcional fueron asignados a amitriptilina, escitalopram o placebo.La tasa de respuesta después de 10 semanas, fue de 53% con amitriptilina, 38% con escitalopram y 40% con placebo. Tomados en conjunto, estos datos sugieren que los antidepresivos tricíclicos, como amitriptilina, deben preferirse sobre los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina para el tratamiento de la dispepsia funcional. 

Terapia psicológica 

El uso de terapia psicológica en la dispepsia funcional continúa siendo un área bajo estudio. Una revisión Cochrane publicada hace 10 años, identificó sólo cuatro estudios y destacó la necesidad de más investigación sobre este tema.Se requerirá más estudios antes de determinar el lugar de la terapia psicológica en el tratamiento de la dispepsia funcional. Este tipo de tratamiento debe  considerarse para pacientes que no han tenido ninguna mejora en sus síntomas con los tratamientos médicos convencionales. 

Pronóstico de la dispepsia funcional 

En la mayoría de pacientes con dispepsia funcional, la historia natural es crónica y fluctuante, con períodos de tiempo cuando el paciente está asintomático seguido por episodios de recaída del síntoma. Los datos de estudios poblacionales indican que, durante el seguimiento prolongado, aproximadamente 15 a 20% de las personas con dispepsia funcional tienen síntomas persistentes y 50% tienen resolución de los síntomas; en el restante 30 a 35% de los pacientes, los síntomas fluctúan o se cumplen los criterios para otro trastorno gastrointestinal funcional. A pesar de la naturaleza crónica de la dispepsia funcional, no existe evidencia para sugerir que se asocia con disminución de la supervivencia.  

  

AUSTRALIAN PRESCRIBER diciembre 2015 

Volumen 38, número 06 

Descargar Pdf completo 

http://www.australianprescriber.com/Magazine/38/6/Issue/212.pdf 

Editorial 

Farmacias en línea: tenga cuidado el compradorKelly B 

Artículos 

Tratamiento de la hepatitis C- ¿qué es nuevo?  Thompson AJ, JA Holmes 

Opiáceos: cuestiones médico-legales y normativas 

Actualizar el manejo de infecciones de transmisión sexual  C Ooi, D Lewis 

Depresión en la demencia  D Kitching 

Cannabis medicinal   B Murnion 

Cartas al Editor 

Preocupaciones acerca de ketiapina 

Características 

Comentario: las farmacias en línea: una perspectiva del consumidor 

Código de conducta de medicamentos Australia: infracciones 

Prescriptor australiano  

Nuevos fármacos 

Daclatasvir para la hepatitis C 

Ledipasvir con sofosbuvir para la hepatitis C 

Ponatinib para la leucemia mieloide crónica, leucemia linfoblástica aguda 

Tofacitinib para la artritis reumatoide 

Vedolizumab para la enfermedad inflamatoria intestinal

  

PRESCRIRE INTERNATIONAL diciembre 2015 

Current Issue 

N°166 - December 2015 

http://english.prescrire.org/en/SummaryDetail.aspx?Issueid=166 

December 2015 

Contenidos 

Editorial 

El valor del Mercado, primer ganador     p.284  

La regulación debe ser la primera    

Nuevos Productos 

Ledipasvir + sofosbuvir (Harvoni°)       p.285-289  

Avance terapéutico en infección por virus tipo C de la hepatitis – a pesar de las incertidumbres  

Optima terapia de combinación HCV           p.288  

Opinión de los editores

Daclatasvir (Daklinza°)                p.290  

En infección crónica HCV genotipo 3 o 4        

INN raíz común: -asvir                 p.290  

Misoprostol vaginal (Misodel°)             p.291 

Más riesgoso que dinoprostone para inducción y labor 

Efectos adversos 

Efectos cardiacos adversos de la terapia de reemplazo de nicotina   p.292-293  

Palpitaciones, raramente graves trastornos cardíacos      

Agomelatina: debe ser evitado, con o sin un "folleto paciente"        p.294  

Riesgo de lesión hepática        

Sofosbuvir + amiodarona: bradicardia y conducción de las disritmias    p.294-295  

Sospechas de reacciones adversas a los nuevos antivirales deben ser reportadas        

Gammagrafía de perfusión miocárdica: eventos cerebrovasculares y convulsiones   p.295  

Agentes de diagnóstico pueden tener efectos adversos graves  

Aliskiren: hiponatremia                p.295  

Este antihipertensivo tiene un balance daño/beneficio desfavorable        

Donepezilo: rhabdomyolysis y síndrome neuroléptico maligno               p.295  

Potencialmente fatal       

Comentarios 

Reflujo gastroesofágico durante el embarazo          p.296-299  

Domperidona: no usar durante el embarazo           p.298  

Síndrome de abstinencia alcohólica: medidas preventivas      p.300-301  

La enfermedad de Parkinson: menos retiros del tratamiento con levodopa              p.302  

Resultados provisionales favorecen prueba de levodopa en la enfermedad recién diagnosticada         

Outlook 

Ventajas comparativas de los nuevos fármacos:  

Las autoridades francesas no son lo suficientemente exigentes        p.303-307  

Sanciones de la FDA por mala conducta en los ensayos clínicos, los resultados publicados como si nada mal p.307 

  

DRUG SAFETY UPDATE noviembre 2015  

Volumen 9, nº 4 

MHRA, Medicines & Healthcare products Regulatory Agency (UK) 

Número completo  disponible en  http://bit.ly/1HPvPEI 

Publicado por Martín Cañás    http://medicamentos-comunidad.blogspot.com 

12 de noviembre de  2015 

 Índice 

  • Crizotinib (Xalkori ): riesgo de insuficiencia cardiaca

  • Vemurafenib (Zelboraf ): riesgo de potenciación de la toxicidad de la radiación

  • Cartas enviadas a los profesionales de salud en octubre 2015 

 La MHRA informa que se han notificado casos de insuficiencia cardíaca (ICC) atribuida a crizotinib (Xalkori®), en ocasiones grave y mortal. 

 Crizotinib está aprobado para el tratamiento de pacientes adultos con cáncer de pulmón de células no pequeñas avanzado y positivo a la cinasa del linfoma anaplásico 

 Una revisión de la EMA sobre los ensayos clínicos con el fármaco y también de notificaciones de efectos adversos concluyó que este efecto indeseado es frecuente (entre 1/10 y 1/100 expuestos). 

 La nota informa que hasta febrero de 2015 habían recibido crizotinib unos 14.700 pacientes en todo el mundo. Se han notificado 40 casos de insuficiencia cardíaca. En la mayoría de los casos la ICC apareció en el primer mes de tratamiento. Algunos pacientes no tenían antecedentes de patología cardiovascular. Algunas notificaciones describieron mejoría o desaparición de los síntomas tras la retirada del fármaco. En otros se describió una reexposición positiva (reaparición de la ICC cuando se volvió a administrar crizotinib).  

 Vemurafenib (Zelboraf ): riesgo de potenciación de la toxicidad de la radiación 

 La MHRA y la EMA advierten que vemurafenib puede potenciar la toxicidad de la radioterapia. En los ensayos clínicos en fase III y en fase IV alrededor de 1 de cada 20 pacientes que recibieron vemurafenib presentó lesiones por radioterapia de recuerdo de la radiación y de sensibilización a la radiación. 

 Tres casos ocurrieron en pacientes que habían recibido radioterapia antes, durante o después del tratamiento con vemurafenib. La mayoría se limitaron a la piel, pero algunas dieron lugar a afectación visceral y desenlace mortal (entre ellos, un caso de necrosis hepática y dos de esofagitis por radiación. La mayoría de los pacientes habían recibido 2 Gy al día o más de radiación. 

 Las reacciones de recuerdo de la radiación consisten en una reacción inflamatoria aguda limitada a zonas anteriormente irradiadas, que puede ser desencadenada cuando se administra un quimioterápico después de la radioterapia. La mayoría (5 de 8) afectaron a la piel, pero dos casos afectaron pulmón y un caso vejiga. Las reacciones cutáneas fueron lesiones eccematosas, ampollares o ulcerosas, eritema e hiperqueratosis. El tiempo medio hasta sui aparición fue de 12 días (7 a 21) después de la dosis inicial de vemurafenib para las reacciones cutáneas, 24 para la neumonitis y un día para la cistitis. 

 La mayoría de los casos de sensibilización a la radiación (9 de 12) afectaron la piel, y dos afectaron esófago, hígado y recto. Excepto en un caso, vemurafenib había sido administrado junto con radioterapia o en los 3 días siguientes a la finalización de la radioterapia. En los casos en los que se notificó, el tiempo promedio transcurrido entre inicio de la radioterapia o del vemurafenib y la aparición de las lesiones fue de 10 días (3 a 27).  

  

SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO 

Odden MC   
JAMA Internal Medicine, Volumen 175 nº 10 página 1630-2 octubre 2015 
 

Sistema de Información Esencial en Terapéutica y Salud 

http://www.sietes.org/buscar/cita/99649 

@SIETES7 

Última actualización: 27/11/2015   
Las personas de edad avanzada están intensamente medicadas. En EEUU casi un 40% de los mayores de 64 años y un 50% de los mayores de 79 consumen 5 o más medicamentos de prescripción.
 

Se comenta el ensayo clínico DANTE Leyden Study de Moonen et al, sobre retirada de medicación antihipertensiva en pacientes tratados de edad avanzada con déficit cognitivo ligero. 

No existen guías de práctica clínica (GPC) sobre retirada del tratamiento antihipertensivo, a pesar de que el VIII Comité Nacional Conjunto (sobre hipertensión) recomienda que el objetivo terapéutico sobre la presión arterial sistólica (PAS) sea más alto en los mayores de 60 años. Recientemente en Canadá se ha publicado una guía que recomienda una PAS de 140 a 160 mm Hg en las personas frágiles de edad avanzada, y de 160 a 190 mm Hg cuando la esperanza de vida es corta. Estas cifras se basan en opiniones de expertos. 

El valor metodológico del ensayo de Moonen et al -99606 es enorme. El diseño de ensayo clínico de retirada constituye un cambio de paradigma en la manera de realizar ensayos clínicos sobre antihipertensivos. Además este diseño se puede extender a otras patologías y medicamentos. 

Se señalan cuatro aspectos importantes de los estudios de retirada 

En primer lugar, las variables más relevantes. En personas de edad muy avanzada son más importantes la función cognitiva, la actividad física y el bienestar emocional que simplemente vivir más años. 

En segundo lugar, las pruebas para iniciar un ensayo de retirada: debe haber algún nivel de pruebas que lo justifique. En el caso de la función cognitiva y los antihipertensivos estas pruebas existían (así como plausibilidad biológica). 

En tercer lugar, la población fue una población generalmente no representada o escasamente representada en los ensayos clínicos: edad muy avanzada, afectación cognitiva y fragilidad, que son generalmente causas de exclusión en los ensayos clínicos. 

En cuarto lugar, en este ensayo se tomaron medidas para minimizar los posibles daños que pudieran derivarse de la retirada. Se realizó un seguimiento intensivo de las cifras de PA y se aplicaron múltiples criterios de seguridad. La corta duración del ensayo fue motivada por criterios bioéticos. Final del formulario

 

 

 

E-Mail: lalamavirtual@gmail.com  Twitter: Marcelo Lalama, MD