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Protocolos terapeuticos

Protocolos terapeuticos/Protocolos terapéuticos
Título: MASTITIS INFECCIOSA Codificación CIE 10 P39.0 mastitis infecciosa neonatal Problema: Proceso inflamatorio, infeccioso de los senos, en relación con la lactancia, generalmente producido por Staphylococcus aureus, o en combinación con estreptococo beta hemolítico grupo A y B, Escherichia coli y bacteroides. Objetivos terapéuticos: 1. Eliminar el agente causal 2. Aliviar síntomas y signos Selección del medicamento de elección: Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles 1 Dicloxacilina +++ +++ ++ 1-2-3 2 Cefalexina ++ +++ ++ 1-2-3 Medicamento de elección - condiciones de uso: Principio activo: dicloxacilina Presentación: Cápsulas de 500 mg. Posología: 1 cápsula de 500 mg, cada 6 horas. Duración del tratamiento: 10 días Efectos indeseables: Molestias abdominales ocasionales, eosinofilia, leucopenia. Puede presentar reacciones de sensibilidad en pacientes alérgicas a la penicilina. Medicamento de segunda elección: Cefalexina Cápsulas de 500 mg. Posología en adultos 1 cápsula cada 6 horas, durante 10 días. Observaciones: * La lactancia no debe suspenderse, debido a que la ingurgitación mamaria puede determinar la formación de abscesos. *La madre debe lavarse las manos antes de iniciar la lactancia. * Varias evidencias demuestran que los lactantes no presentan infecciones u otras complicaciones por efecto de esta conducta. * La eliminación del pus ejerciendo presión sobre el seno infectado, puede evitar la formación de un absceso. * En caso de absceso formado, se recomienda el drenaje quirúrgico.
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Título: MENINGITIS BACTERIANA Codificación CIE 10 G00.9 meningitis bacteriana, no especificada A39.0 meningitis meningocócica Problema: Inflamación aguda de las meninges que recubren las estructuras nerviosas craneales y raquídeas. Es una afección de alto riesgo, con elevada letalidad y secuelas graves. El agente causal varía según la edad. Recién nacidos: Escherichia coli, estreptococo grupo B. Lactantes: H. influenzae. Preescolares: neumococo. Adultos: Estreptococcus grupo B, Escherichia coli, Streptococcus pneumoniae. Cualquier edad: meningococo. Objetivos terapéuticos: 1. Eliminar agente causal 2. Prevenir complicaciones 3. Reducir la mortalidad Selección del esquema de elección: Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles 1 Ceftriaxona + ampicilina ++ ++ +++ 2-3 2 Ampicilina + gentamicina +++ +++ +++ 1-2-3 Esquema de primera elección - condiciones de uso: Principio activo: ceftriaxona + ampicilina Presentación: Ceftriaxona sódica estéril polvo para inyección 500 mg y 1 g. Ampicilina suspensión polvo para inyección de 500 y 1.000 mg. Posología: Ampicilina: neonato < 7 días 50 mg/kg /día a 100 mg IV cada 12 horas, > 7 días 50 mg/kg /día a 100 mg IV cada 6 - 8 horas. > 1 mes: 200 a 400 mg/kg /día IV cada 4 horas, adulto: 6 a 12 g al día, en dosis divididas cada 4 a 6 horas. Ceftriaxona dosis adulto 2 g IV cada 12 horas. Niños bajo 50 kg de peso, 20 a 50 mg/kg de peso diariamente, hasta 80 mg en los casos severos (las dosis por encima de 50 mg/kg exclusivamente por vía intravenosa. En neonatos, por infusión intravenosa (durante al menos 60 minutos) 20 a 50 mg/kg diariamente (máximo 50 mg/kg por día). En recién nacidos se debe agregar gentamicina para ampliar la cobertura sobre Gram negativos. Ver Protocolo de Sepsis Neonatal, para mayores detalles sobre posología de antibióticos por vía intravenosa en neonatos. Duración: La ampicilina se utiliza durante 10 días. La ampicilina y otros antibióticos pueden emplearse en dosis elevadas cuando se usan solos, mientras que asociados a la gentamicina o a la ceftriaxona potencializan su acción terapéutica. Los antibióticos se deben continuar al menos hasta una semana después que la fiebre desaparece y el LCR retorna sus condiciones normales. La posología no debe ser disminuida conforme mejora el paciente, por cuanto la absorción a través de las meninges disminuye en la medida que desaparece la inflamación. Precauciones: No administrar ampicilina a pacientes alérgicos a la penicilina. Instrucciones: Cuando sea posible se recomienda la administración de ceftriaxona más ampicilina. Dependiendo del estado del paciente, la terapia sintomática se realiza por vía oral o parenteral. Efectos indeseables: Las propias de cada uno de los antibióticos que se empleen. Esquema de segunda elección: Ampicilina + gentamicina Gentamicina solución para inyección 40 - 280 mg/ 2mL. Posología < 7 días 2.5 mg / kg cada 18 a 24 horas, > 8 días 2.5 mg / kg cada 12 horas, >1 mes 2.5 mg / kg cada 8 horas IM o IV, de 7 a 10 días. Adultos 80 mg IM o IV cada 8 horas. Administrar gentamicina con precaución en pacientes con limitada función renal. Observaciones: * La terapia empírica con antibióticos se debe iniciar de inmediato, después de obtener muestras para análisis bacteriano. S. pneumoniae y N. meningitidis son los patógenos más comunes en la meningitis bacteriana adquirida en la comunidad. Si el paciente se muestra grave se debe comenzar la terapia con varios antibióticos. La punción lumbar puede realizarse después. * La presencia de resistencia a las penicilinas ha forzado el empleo de otros antibacterianos, como cefalosporinas, vancomicina, rifampicina, carbapenemos y fluoroquinolonas. La terapia empírica debe incluir una cefalosporina de tercera generación, de primera elección se debe emplear ceftriaxona, debido a su eficacia contra los gérmenes comunes en la meningitis en todas las edades.A la ceftriaxona pueden agregarse otros antibióticos. Ampicilina puede ser agregada al régimen empírico en pacientes menores de 3 meses de edad o mayores de 55, o con problemas de inmunidad, o enfermedad crónica agregada. La asociación de antibióticos se debe a que aumenta el paso de los mismos a través de la barrera hematoencefálica. * En recién nacidos se puede emplear cefotaxima en lugar de ceftriaxona, frasco ampolla 1 g de cefotaxima sódica, dosis de 50 mg/kg, diariamente, dividida en 2 a 4 dosis. En las infecciones severas (incluyendo meningitis) se puede aumentar la dosis a 150 a 200 mg/kg, diariamente, sin exceder los 2 g durante las 24 horas. * En meningitis adquiridas en medios hospitalarios, la ceftriaxona puede ser sustituida por ceftazidima, por la potencial presencia de P. aeruginosa, en dosis de 2 g IV, cada 8 horas, asociada a gentamicina. * Dado el elevado potencial de morbilidad y mortalidad, es importante instituir una rápida antibióticoterapia. * La administración de antibióticos 1 o 2 horas antes de realizar la punción lumbar, no reduce la sensibilidad de los gérmenes en el cultivo de líquido cefalorraquídeo. * Tan pronto se disponga de un diagnóstico etiológico, se ajustará el tratamiento a los resultados. La coloración Gram del sedimento del LCR usualmente diferencia la presencia de meningococo, H. influenzae, * Imipenem ha demostrado ser muy efectivo, sin embargo no se recomienda en el tratamiento de la meningitis debido a que puede producir convulsiones. En la meningitis compli­cada con septicemia, se debe emplear combinaciones de dos antibióticos que crucen la barrera hemato-encefálica como cefotaxima, ampicilina, cloranfenicol . * En la meningitis por hongos emplear anfotericina B o fluconazol . * Es importante controlar síntomas como las convulsiones, con fenobarbital a dosis de 5 a 15 mg/kg, la fiebre con paracetamol 60mg/kg/día, dividido en 4 dosis. Estos pacientes requieren adecuada analgesia. * El empleo de corticosteroides en la meningitis del adulto es motivo de controversia; sólo existen evidencias a favor de su empleo en la forma producida por H. influenzae en niños. Los glucocorticoides administrados durante un día no son peligrosos, aún en caso de meningitis por virus, hongos o Tb; sin embargo, el uso continuo de glucocorticoides sin un adecuado cubrimiento con antibióticos, puede ser nocivo y más si no se determina el agente causal. El empleo de dexametazona en niños con meningitis por neumococo, es motivo de controversia y no hay evidencias para su empleo en recién nacidos o en adultos con meningitis producida por otros patógenos. neumococo, estafilococo y Gram-negativos. Si no se encuentra microorganismos, la terapia empírica debe seguir; en estos casos pensar en la posibilidad de tuberculosis u hongos. Cuando se sospecha meningitis aséptica y el paciente no se encuentra severamente enfermo, los antibióticos pueden ser suspendidos y el LCR reexaminado 12 horas después. Si se encuentra Gram positivos, se administra ceftriaxona más ampicilina, y en caso de estafilococo la ampicilina puede ser sustituida por vancomicina, al menos hasta que se demuestre la sensibilidad. Si se encuentra bacilos Gram negativos en el LCR, se inicia con ceftazidima más gentamicina, combinación activa incluso contra pseudomona.
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Título: MENINGITIS BACTERIANA Codificación CIE 10 G00.9 meningitis bacteriana, no especificada A39.0 meningitis meningocócica Problema: Inflamación aguda de las meninges que recubren las estructuras nerviosas craneales y raquídeas. Es una afección de alto riesgo, con elevada letalidad y secuelas graves. El agente causal varía según la edad. Recién nacidos: Escherichia coli, estreptococo grupo B. Lactantes: H. influenzae. Preescolares: neumococo. Adultos: Estreptococcus grupo B, Escherichia coli, Streptococcus pneumoniae. Cualquier edad: meningococo. Objetivos terapéuticos: 1. Eliminar agente causal 2. Prevenir complicaciones 3. Reducir la mortalidad Selección del esquema de elección: Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles 1 Ceftriaxona + ampicilina ++ ++ +++ 2-3 2 Ampicilina + gentamicina +++ +++ +++ 1-2-3 Esquema de primera elección - condiciones de uso: Principio activo: ceftriaxona + ampicilina Presentación: Ceftriaxona sódica estéril polvo para inyección 500 mg y 1 g. Ampicilina suspensión polvo para inyección de 500 y 1.000 mg. Posología: Ampicilina: neonato < 7 días 50 mg/kg /día a 100 mg IV cada 12 horas, > 7 días 50 mg/kg /día a 100 mg IV cada 6 - 8 horas. > 1 mes: 200 a 400 mg/kg /día IV cada 4 horas, adulto: 6 a 12 g al día, en dosis divididas cada 4 a 6 horas. Ceftriaxona dosis adulto 2 g IV cada 12 horas. Niños bajo 50 kg de peso, 20 a 50 mg/kg de peso diariamente, hasta 80 mg en los casos severos (las dosis por encima de 50 mg/kg exclusivamente por vía intravenosa. En neonatos, por infusión intravenosa (durante al menos 60 minutos) 20 a 50 mg/kg diariamente (máximo 50 mg/kg por día). En recién nacidos se debe agregar gentamicina para ampliar la cobertura sobre Gram negativos. Ver Protocolo de Sepsis Neonatal, para mayores detalles sobre posología de antibióticos por vía intravenosa en neonatos. Duración: La ampicilina se utiliza durante 10 días. La ampicilina y otros antibióticos pueden emplearse en dosis elevadas cuando se usan solos, mientras que asociados a la gentamicina o a la ceftriaxona potencializan su acción terapéutica. Los antibióticos se deben continuar al menos hasta una semana después que la fiebre desaparece y el LCR retorna sus condiciones normales. La posología no debe ser disminuida conforme mejora el paciente, por cuanto la absorción a través de las meninges disminuye en la medida que desaparece la inflamación. Precauciones: No administrar ampicilina a pacientes alérgicos a la penicilina. Instrucciones: Cuando sea posible se recomienda la administración de ceftriaxona más ampicilina. Dependiendo del estado del paciente, la terapia sintomática se realiza por vía oral o parenteral. Efectos indeseables: Las propias de cada uno de los antibióticos que se empleen. Esquema de segunda elección: Ampicilina + gentamicina Gentamicina solución para inyección 40 - 280 mg/ 2mL. Posología < 7 días 2.5 mg / kg cada 18 a 24 horas, > 8 días 2.5 mg / kg cada 12 horas, >1 mes 2.5 mg / kg cada 8 horas IM o IV, de 7 a 10 días. Adultos 80 mg IM o IV cada 8 horas. Administrar gentamicina con precaución en pacientes con limitada función renal. Observaciones: * La terapia empírica con antibióticos se debe iniciar de inmediato, después de obtener muestras para análisis bacteriano. S. pneumoniae y N. meningitidis son los patógenos más comunes en la meningitis bacteriana adquirida en la comunidad. Si el paciente se muestra grave se debe comenzar la terapia con varios antibióticos. La punción lumbar puede realizarse después. * La presencia de resistencia a las penicilinas ha forzado el empleo de otros antibacterianos, como cefalosporinas, vancomicina, rifampicina, carbapenemos y fluoroquinolonas. La terapia empírica debe incluir una cefalosporina de tercera generación, de primera elección se debe emplear ceftriaxona, debido a su eficacia contra los gérmenes comunes en la meningitis en todas las edades.A la ceftriaxona pueden agregarse otros antibióticos. Ampicilina puede ser agregada al régimen empírico en pacientes menores de 3 meses de edad o mayores de 55, o con problemas de inmunidad, o enfermedad crónica agregada. La asociación de antibióticos se debe a que aumenta el paso de los mismos a través de la barrera hematoencefálica. * En recién nacidos se puede emplear cefotaxima en lugar de ceftriaxona, frasco ampolla 1 g de cefotaxima sódica, dosis de 50 mg/kg, diariamente, dividida en 2 a 4 dosis. En las infecciones severas (incluyendo meningitis) se puede aumentar la dosis a 150 a 200 mg/kg, diariamente, sin exceder los 2 g durante las 24 horas. * En meningitis adquiridas en medios hospitalarios, la ceftriaxona puede ser sustituida por ceftazidima, por la potencial presencia de P. aeruginosa, en dosis de 2 g IV, cada 8 horas, asociada a gentamicina. * Dado el elevado potencial de morbilidad y mortalidad, es importante instituir una rápida antibióticoterapia. * La administración de antibióticos 1 o 2 horas antes de realizar la punción lumbar, no reduce la sensibilidad de los gérmenes en el cultivo de líquido cefalorraquídeo. * Tan pronto se disponga de un diagnóstico etiológico, se ajustará el tratamiento a los resultados. La coloración Gram del sedimento del LCR usualmente diferencia la presencia de meningococo, H. influenzae, * Imipenem ha demostrado ser muy efectivo, sin embargo no se recomienda en el tratamiento de la meningitis debido a que puede producir convulsiones. En la meningitis compli­cada con septicemia, se debe emplear combinaciones de dos antibióticos que crucen la barrera hemato-encefálica como cefotaxima, ampicilina, cloranfenicol . * En la meningitis por hongos emplear anfotericina B o fluconazol . * Es importante controlar síntomas como las convulsiones, con fenobarbital a dosis de 5 a 15 mg/kg, la fiebre con paracetamol 60mg/kg/día, dividido en 4 dosis. Estos pacientes requieren adecuada analgesia. * El empleo de corticosteroides en la meningitis del adulto es motivo de controversia; sólo existen evidencias a favor de su empleo en la forma producida por H. influenzae en niños. Los glucocorticoides administrados durante un día no son peligrosos, aún en caso de meningitis por virus, hongos o Tb; sin embargo, el uso continuo de glucocorticoides sin un adecuado cubrimiento con antibióticos, puede ser nocivo y más si no se determina el agente causal. El empleo de dexametazona en niños con meningitis por neumococo, es motivo de controversia y no hay evidencias para su empleo en recién nacidos o en adultos con meningitis producida por otros patógenos. neumococo, estafilococo y Gram-negativos. Si no se encuentra microorganismos, la terapia empírica debe seguir; en estos casos pensar en la posibilidad de tuberculosis u hongos. Cuando se sospecha meningitis aséptica y el paciente no se encuentra severamente enfermo, los antibióticos pueden ser suspendidos y el LCR reexaminado 12 horas después. Si se encuentra Gram positivos, se administra ceftriaxona más ampicilina, y en caso de estafilococo la ampicilina puede ser sustituida por vancomicina, al menos hasta que se demuestre la sensibilidad. Si se encuentra bacilos Gram negativos en el LCR, se inicia con ceftazidima más gentamicina, combinación activa incluso contra pseudomona.
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Título: METRORRAGIA DISFUNCIONA Codificación CIE 10 N93.9 hemorragia vaginal y uterina anormal, no especificada Problema: Hemorragia genital femenina irregular, producida por secreción continua de estrógenos e insuficiencia de progesterona, debida en 75% de casos a ciclos anovulatorios. Más común en la menopausia y en pacientes adolescentes. Objetivos terapéuticos: 1. Detener el sangrado 2. Evitar complicaciones 3. Regular el ciclo menstrual Selección del medicamento de elección: Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles 1 Medroxiprogesterona +++ +++ +++ 1-2-3 2 Levonorgestrel +++ ++ ++ 1-2-3 Medicamento de elección - condiciones de uso: Principio activo: medroxiprogesterona Presentación:Tabletas de 5 -10 mg. Posología: 1 tableta de 5 mg al día Duración: 10 días Precauciones: Diabetes mellitus y depresión mental. Efectos indeseables: Insomnio, fatiga, depresión, cefalea, urticaria, prurito, náusea, galactorrea, hiperpirexia, cambios de peso. Observaciones: MANEJO EPISODIO AGUDO: Para controlar el sangrado se puede utilizar: estrógenos conjugados 2.5 mg vía oral cada 6 horas, hasta controlar el sangrado que se lo consigue en las primeras 24 horas, luego se mantiene a dosis de 1.25 mg vía oral por día, hasta completar 25 días y los diez últimos días se agrega una progestina, luego de lo cual se presentará sangrado de características normales y se inicia el tratamiento de mantenimiento. MANEJO MANTENIMIENTO: Se recomienda el siguiente tratamiento, cuando se confirma anovulación (ausencia de menstruación y/o progesterona inferior a 3 μg, día 21): - Medroxiprogesterona 5 - 10 mg por 10 días, a partir del día 16 del ciclo, durante 2 o 3 ciclos, descontinuando posteriormente, para evaluar si la disfunción se ha revertido. - Si la paciente desea concomitantemente planificación familiar se puede utilizar un anticonceptivo oral combinado, parches transdérmicos o inyectables con estrógeno y progestina de aplicación mensual. - Se debe advertir la presencia de sangrado hasta los 7 - 10 días por retiro del progestágeno. - Actividad física limitada; restitución de hierro cuando sea indicado. - En la mujer menopáusica con metrorragia, descartar cáncer de endometrio. MANEJO NO FARMACOLÓGICO: * Los procedimientos quirúrgicos están indicados cuando la terapia convencional ha fracasado. Deben ser medidas de excepción, un último recurso en mujeres jóvenes. * Los procedimientos quirúrgicos dependerán del diagnóstico, por ejemplo: pólipo endometrial resección por histeroscopía o legrado.
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Título: MICOSIS SUPERFICIALES (tineas) Codificación: CIE 10 B36.8 otras micosis superficiales especificadas B36.9 micosis superficial, sin otra especificación Problema: Las micosis superficiales son infecciones prevalentes, en particular en los trópicos. Las principales son las dermatofitosis o tineas (capitis, corporis, cruris, barbae y pedís), producidas por Trichophyton, Epidermophyton y Microsporum, las candidiasis superficiales (Candida albicans y tropicales), la pitiriasis versicolor (Malazessia furfur) y las onicomicosis. Objetivos terapéuticos: 1. Eliminar el hongo causante de la infección 2. Aliviar manifestaciones cutáneas de la infección Selección del medicamento de elección: Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles 1 Terbinafina +++ +++ +++ 1-2-3 2 Griseofulvina +++ +++ ++ 1-2-3 Medicamento de primera elección - condiciones de uso: Principio activo:terbinafina Presentación: Terbinafina tabletas 250 mg. Crema al 1%. Posología: Terapia sistémica antimicótica: la terbinafina es de primera elección. La duración depende de la localización de la infección. En lesiones cutáneas de 1 a 4 semanas. Adultos terbinafina 250 mg oral una vez al día durante 6 semanas (uñas de las manos), 12 semanas (uñas de los pies). Niños 20 - 40 kg: 125 mg, una vez al día x 1 semana. Niños menores de 20 kg, 62.5 mg, una vez al día x 1 semana Terbinafina 1% crema, una a dos veces al día durante 1 - 2 semanas. Instrucciones: Limpieza previa de la lesión. Efectos indeseables: Generalmente es bien tolerado. Síntomas gastrointestinales y reacciones cutáneas. Se debe suspender en caso de reacciones alérgicas. No se ha establecido su seguridad en niños menores de 12 años. Medicamento de segunda elección: Principio activo: griseofulvina Presentación: Tabletas de 125, 250 y 500 mg. Posología: En caso de lesiones de uñas o áreas pilosas puede recurrirse al empleo de griseofulvina oral, en adultos 500 mg una vez al día. Niños 10 mg/kg/día. 4 semanas para infecciones cutáneas severas. 8 semanas para el cuero cabelludo y áreas pilosas. 3-6 meses para infecciones de las uñas. Observaciones: * Los antimicóticos aplicados tópicamente, generalmente son inefectivos en infecciones del pelo o de las uñas. * El tratamiento por vía sistémica está recomendado en los casos de difícil tratamiento o evolución severa. El tratamiento varía en intensidad de acuerdo a la localización. * Si la tinea capitis no desaparece después de una semana de tratamiento con terbinafina, se debe asumir que la infección es producida por Microsporum y continuar el tratamiento por 2 - 4 semanas, hasta que se produzca la descamación. * Para el tratamiento de tinea resistente a los tratamientos convencionales se recomienda: - fluconazol cápsulas 50 y 150 mg, 50 mg oral, una vez al día durante 2 semanas, o en dosis única 150 mg una vez a la semana durante dos semanas, y en tinea pedis hasta por 4 a 6 semanas. El fluconazol oral se recomienda como una solución de última instancia y se lo prefiere conservar para infecciones micóticas sistémicas.
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Título: MICRONUTRIENTES (deficiencia) Problema: Existen diversos tipos de desnutrición, pero quizás la más grave es aquella que no la divisamos a simple vista, es el hambre oculta por falta de micronutrientes, necesarios en pequeñas cantidades, cuya deficiencia en la alimentación es decisiva para el desarrollo físico e intelectual de los individuos. Este tipo de desnutrición también es muy frecuente en nuestro país como lo demuestran los datos estadísticos. La deficiencia de micronutrientes, particularmente de hierro, vitamina A y yodo, constituyen uno de los problemas más importantes de salud pública por las implicaciones fisiológicas que conllevan. El estado ecuatoriano ha definido como una de sus políticas prioritarias mejorar las condiciones nutricionales de la población, especialmente de aquellos sectores con mayor riesgo de sufrir deficiencias, debido a su escaso desarrollo socio económico. Se han planteado 3 estrategias para combatir el problema de deficiencia por micro nutrientes: suplementación, fortificación y diversificación alimentaria. DEFICIENCIA DE HIERRO Codificación CIE 10 E61.1 deficiencia de hierro D50.9 anemia por deficiencia de hierro sin otra especificación Objetivos preventivos: 1. Reducir la prevalencia de la deficiencia de hierro hasta niveles leves 2. Suplementar con hierro a todas las embarazadas que asisten al control prenatal 3. Suplementar con hierro a todos los niños menores de 1 año Selección del medicamento de elección: Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles 1 Hierro polimaltosado NR* +++ +++ +++ 1-2-3 2 Sulfato ferroso +++ ++ +++ 1-2-3 NR* No se encuentra registrado en la edición séptima del CNMB. Medicamento de primera elección - condiciones de uso: Sustancia activa: complejo de hidróxido de hierro (III) polimaltosado Presentación: Tabletas masticables con 100 mg de hierro elemental Gotas con 50 mg de hierro elemental Posología profiláctica: Adultos 100 a 120 mg hierro elemental 2 veces/semana. Niños 25 mg de hierro elemental 2 veces/semana. Medicamento de segunda elección: Sulfato ferroso Presentación s ulfato ferroso tabletas 300 mg (60 mg de hierro elemental). Sulfato ferroso 150 mg/5mL, solución oral (30 mg de hierro elemental/5 mL). Posología: Adultos 120 a 200 mg de hierro elemental diariamente en dosis dividida. Niños 5 a 6 mg/kg de hierro elemental diariamente en dosis dividida. PREVENCIÓN DE ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO: Mujer adulta 60 mg de hierro elemental diariamente, por vía oral. Niños < 5 años, 2 mg/kg de hierro elemental, diariamente, vía oral (máximo 30 mg). Niños > 5 años, 30 mg de hierro elemental, diariamente, vía oral. Duración: Hasta un mes después que la hemoglobina retorne a sus valores normales, generalmente durante tres meses. Instrucciones : Tomar con agua o jugos cítricos, dos horas después de las comidas; la administración de hierro junto a vitamina C, favorece la absorción del primero. En casos de déficit severo o desnutrición, puede recurrirse a la administración de hierro elemental. Suplementación con hierro y ácido fólico durante 3 meses, 60 mg de hierro elemental + 500 μg de ácido fólico, 1 tableta semanal se recomienda por parte de la OMS en mujeres embarazadas, en particular cuando la prevalencia de anemia en esa población es superior al 40%, especialmente en mujeres en edad fértil. Precauciones: Administrar entre las comidas. Los alimentos y los antiácidos disminuyen su absorción. Contraindicado en pacientes con úlcera péptica. Las heces pueden tomar un color negro cuando se ingiere sales de hierro.
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Título: MIGRAÑA Codificación CIE 10 G43.9 migraña, no especificada Problema: Cefalea y signos neurológicos focales que siempre ocurren en el mismo lado del cráneo. Se trata de una condición benigna. Más frecuente en mujeres. Puede iniciarse en la adolescencia. No obstante su condición benigna, en ocasiones puede tratarse de dolor severo en intensidad. Objetivos terapéuticos: 1. Aliviar el dolor 2. Prevenir los ataques Selección del medicamento de elección: Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles 1 Ibuprofeno ++ ++ +++ 2-3 2 Ergotamina + cafeína +++ +++ +++ 1-2-3 3 Sumatriptan +++ +++ ++ NR* NR* No se encuentra registrado en la séptima edición del CNMB. Medicamento de primera elección - condiciones de uso: Principio activo: ibuprofeno Presentaciones: Tabletas 200, 800 mg. Posología : Forma leve a moderada: Ibuprofeno 400 mg iniciales, luego 400 mg cada 6 horas. Medicamento de segunda elección: Ergotamina + cafeína Posología ergotamina 1 mg + cafeína 100 mg, 1 gragea, al principio, hasta un máximo de 3 grageas por ataque o cinco por semana. Precauciones: El tratamiento con ergóticos debe ser considerado en las siguientes circunstancias: dos o más ataques por mes que producen incapacidad de hasta 3 días, cuando los ataques son severos o empeoran la actividad normal y la calidad de vida, cuando el paciente es incapaz de tolerar los ataques o cuando las terapias abortivas han fracasado o han producido efectos indeseables severos. FORMA SEVERA: En la forma severa puede emplearse el sumatriptan, el cual reduce rápida y efectivamente la severidad de los ataques en el 80% de pacientes. Iniciar con una tableta de 50 mg; si no hay respuesta dar una segunda dosis, con intervalo de 2 horas como mínimo. No administrar más de 300 mg en las 24 horas. PROFILAXIS: Diaria, regular, es recomendada si los ataques son frecuentes o severos (más de 2 a 3 por mes). Para la profilaxis se recomienda propanolol 40/120 mg, BID, en adultos, 2 - 4 mg/kg/día, BID, en niños, o atenolol 50 - 100 mg una vez al día, o ácido valproico 500 mg, BID, en adultos. Comenzar a dosis bajas e ir aumentando progresivamente. Los efectos del tratamiento pueden demorar semanas y aún meses. En el mejor de los casos sólo un 50% de los pacientes pueden tener una reducción del 50% o más, en la frecuencia de los ataques. La respuesta individual es impredecible. La necesidad para profilaxis debe ser reevaluada después de 6 o 8 meses de tratamiento. Una terapia alternativa es amitriptilina oral, 10 a 25 mg. La dosis puede elevarse hasta 75 - 150 mg por día, en una dosis, al momento de acostarse. Observaciones: * Evitar el empleo de ergotamina o sumatriptan en pacientes con enfermedad coronaria. * Evitar cefalea de rebote por la administración de codeína, cafeína, ergotamina, sumatriptan, más de 3 a 4 días por semana. Los pacientes que reciben en forma crónica analgésicos, ergotamina o sumatriptan, deben ser retirados de esta medicación e insistir en medidas profilácticas. * Eventualmente, en caso de dolor intratable que no cede a ningún tratamiento puede ser necesario el empleo de opiáceos, exclusivamente en la fase aguda.
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Título: MORDEDURAS DE SERPIENTES VENENOSAS Codificación CIE 10 X20.9 contacto traumático con serpientes y lagartos venenosos Problema: En la región amazónica del Ecuador las especies causantes de mordeduras al ser humano son Bothrops atrox, Bothriopsis bilineata, B. teniata y L. muta. En la costa son responsables Porthidium nasutum, Asper (equis) y L. muta (verrugosa) y el género Micrurus (coral). La composición del veneno: enzimas, toxinas, aminas biogénicas, bacterias Gram+ y Gram- etc., son responsables de los efectos anticoagulantes, necrosis tisular, rabdomiolisis, efectos neurotóxicos, etc. 15% de las serpientes son venenosas y la mortalidad es del 5%. Objetivos terapéuticos: 1. Antagonizar los efectos del veneno 2. Aliviar el dolor y la hinchazón local 3. Prevenir la infección local, sepsis y tétanos Selección del medicamento de elección: Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles 1 Suero antiofídico +++ ++ +++ 1-2-3 Medicamento de elección - condiciones de uso: Principio activo: suero antiofídico polivalente solución para inyección - inmunoglobulina equina concentrada Presentación: Frasco - ampolla de 10 mL. Instituto Nacional de Higiene Izquieta Pérez (Bothrops polivalente, Ecuador) líquido y liofilizado. Posología y forma de administración: En envenenamiento leve (2 frascos), moderado (4) y en severo (6 a 8). Administrar por vía IV en infusión (evitar vías IM y SC), diluyendo cada frasco en 100 mL de solución salina o dextrosada y pasar lo más rápido posible, máximo en 30 a 60 minutos. En niños administrar igual cantidad. Duración: 4 a 6 horas después de la primera dosis se realizan pruebas de coagulación o el test del tubo de vidrio (de ensayo o de tapa roja sin anticoagulante); consiste en extraer 5 mL de sangre venosa y dejar reposar por 10 minutos, si coagula no necesita más suero antiofídico, en caso contrario infundir 2 a 4 frascos más, y así sucesivamente cada 6 horas. El paciente necesitará tanta medicación de este tipo, cuanta sea necesaria para bloquear todo el veneno inoculado por la serpiente. Precauciones: El test de sensibilidad intradérmica (0.1 mL) de una solución de 0.1 mL del suero en 10 mL de solución salina, o instilación en el ojo; no tiene valor predictivo al 100%. Las heridas producidas por serpientes venenosas presentan el rastro de dos colmillos y las no venenosas presentan huellas de dientes en hileras homogéneas. La mordedura leve presenta exclusivamente dolor en el sitio de la mordedura y cefalea. Las moderadas presentan edema local, tiempo de coagulación mayor de 20 minutos. Las graves presentan compromiso sistémico, lesiones locales severas y hemorragias de variada localización. Efectos indeseables: Las reacciones al antiveneno pueden ser inmediatas, de tipo anafiláctico (broncoespasmo, hipotensión arterial y angioedema) o tardías, pirogénicas o séricas (fiebre, urticaria, artralgia, albuminuria, encefalopatía, etc.). Para el primer tipo de reacciones, tener a mano adrenalina, antihistamínicos y corticosteroides; para los síntomas tardíos prednisona 5 mg qid durante 5 días. Así sea el paciente hipersensible, no hay otra alternativa para salvar su vida, que emplear el antiveneno, En estos casos, antes de cada caso se administra: difenhidramina, metilprednisolona y aún adrenalina, caso de ser necesario. Observaciones: * El accidente puede presentarse en todas las edades. * Inmovilizar el miembro afectado, sin usar torniquetes. * Limpiar la herida con antisépticos. * No realizar cortes ni succionar la herida. * Cirugía descomprensiva cuando sea el caso. Terapia antitetánica. * Antibióticos de amplio espectro cuando se consideren necesarios. Líquidos intravenosos. * Analgésicos: paracetamol, u otros más enérgicos.
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Protocolos terapeuticos/Protocolos terapéuticos
Título: NÁUSEA - VÓMITO Codificación CIE 10 R11.X náusea y vómito Problema: El vómito y/o náusea de origen periférico o neurológico, que no sea de origen vestibular es una manifestación frecuente de algunas enfermedades. Este tipo de terapia es de fundamental importancia como adyuvante en la quimioterapia del cáncer. Objetivos terapéuticos: 1. Controlar el signo-síntoma 2. Evitar deshidratación en caso de vómito incoercible Selección del medicamento de elección: Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles 1 Metoclopramida +++ +++ +++ 1-2-3 2 Ondansentron +++ ++ ++ 2-3 Medicamento de primera elección - condiciones de uso: Principio activo: metoclopramida Presentación: Tabletas de 10 mg, solución oral 5 mg/mL, solución inyectable 10 mg/2 mL. Posología: 20 mg, qid. En pacientes con terapia del cáncer pueden usarse dosis mayores, hasta 1 a 2 mg/kg/día. Indicaciones: Especialmente en el vómito producido por lesiones del tracto digestivo alto, como éstasis gástrico, reflujo gastroesofágico. Efectos indeseables: Somnolencia, nerviosismo, reacciones distónicas. Se ha reportado galactorrea y trastornos menstruales. Medicamento de segunda elección: Ondansetron Tabletas de 4 y 8 mg, solución inyectable 2 mg/mL. Posología: En quimioterapia comenzar con 8 mg IV, lento, inmediatamente antes de comenzar la terapia anticancerosa, en particular en pacientes con riego elevado de presentar náusea o vómito. Continuar con infusión IV, continua, 1 mg/hora, hasta 24 horas, o dos dosis de 8 mg IV, lenta, durante 15 minutos, cada 4 horas. Este régimen se continúa con 8 mg oral, cada 8 horas, hasta por 5 días. Ondansetron en el vómito por radioterapia 8 mg oral, cada 8 horas, mientras dura su tratamiento. La primera dosis se puede administrar 2 horas antes de comenzar el tratamiento. * La experiencia con ondansetron en niños es limitada, sin embargo se la emplea en mayores de 4 años, IV. 5 mg/m2. Indicaciones: * Ondansetron está indicado en el tratamiento de la náusea y/o vómito producidos por la quimioterapia o radioterapia del cáncer, puede ocasionar ciertos efectos indeseables como cefalea ocasional, sensación de calor, constipación. Observaciones: * Debe establecerse una causa definida para el vómito o náusea, debido a que los tratamientos arriba señalados son exclusivamente temporales o sintomáticos. * Inmediatamente antes de comenzar la terapia anticancerosa, en particular en pacientes con riesgo elevado de presentar náusea o vómito, se recomienda agregar dexametasona al tratamiento antiemético específico, en dosis de 12 mg, vía oral, durante los días 2, 3 y 4 del respectivo tratamiento. * Igualmente, en pacientes con riesgo elevado de presentar náusea o vómito, se recomienda administrar lorazepam en dosis de 2 mg, vía oral o IV, cada 6 horas. * La metoclopramida posee un claro efecto colinomimético, proquinético, además penetra al SNC y es un potente antagonista de dopamina. Varios agentes como los bloqueantes H1, las fenotiazinas, los proquinéticos, son empleados como antieméticos. Actúan por diferentes mecanismos: anticolinérgico, sedante, antihistamínico, etc. Cuando se emplean en el control del vómito, en pacientes que reciben quimioterapia, se recomienda administrarlos antes de comenzar la terapia antineoplásica, por cuanto muchos pacientes, comienzan a vomitar antes de instaurar el tratamiento y el vómito severo de este origen, generalmente los desanima de seguir adelante con su terapia.
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Protocolos terapeuticos/Protocolos terapéuticos
Título: NEUMONÍA (adquirida en la comunidad) Codificación CIE 1 J12.9 neumonía viral, no especificada J13.X neumonía debida a Streptococcus pneumoniae J14.X neumonía debida a Haemophilus influenzae J15. 9 neumonía bacteriana, no especificada Problema: Infección bacteriana que puede afectar un segmento de un lóbulo pulmonar o un pulmón completo, que ocurre en un paciente alejado durante los últimos 15 días de cualquier servicio de salud. Entre las bacterias más frecuentes tenemos: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydea pneumoniae. Menor incidencia de virus y otras bacterias. En niños debe considerarse el factor etiológico según la edad. Recién nacidos y lactantes de 3 meses: estreptococo grupo B; de 3 meses a 5 años: Haemophilus influenzae, neumococo, estafilococo; en mayores de 5 años: neumococo. Objetivos terapéuticos: 1. Eliminar el agente causal 2. Proveer alivio sintomático 3. Prevenir complicaciones pulmonares y sistémicas Selección del medicamento de elección: Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles 1 Amoxicilina +++ +++ +++ 1-2-3 2 Azitromicina +++ +++ +++ 1-2-3 3 Amoxicilina + ácido clavulánico +++ +++ +++ 1-2-3 Medicamento de elección - condiciones de uso: Principio activo: amoxicilina. Presentación: Cápsulas 500 mg, suspensión oral 500 mg/5 mL. Posología: Adultos 500 mg cada ocho horas. Lactantes y niños 20 - 40 mg/kg de peso, hasta 20 kg de peso, dividida en tres dosis diarias. Duración: Hasta 3 días después de haber cesado los síntomas de la enfermedad; generalmente 7 días. Instrucciones: Con la administración del antibiótico es importante implementar medidas para la recuperación del paciente: control de la fiebre, alimentación, hidratación, limpieza de fosas nasales. Si el paciente va a ser manejado en su domicilio es fundamental el control periódico. El uso indiscriminado de antibióticos puede generar el desarrollo de resistencia bacteriana. Precauciones: Para administración parenteral se emplea ampicilina. El principio activo mantiene su actividad hasta ocho horas después de reconstituida en solución salina al 0.9% a 25° C, hasta 24 horas a 5° C y hasta una hora después de reconstituida en solución dextrosada, a temperaturas inferiores a 25° C. La solución oral reconstituida puede conservarse hasta por una semana. No se debe administrar a pacientes alérgicos a la penicilina. Administrar con cuidado en la mononucleosis infecciosa. Efectos indeseables: Reacciones alérgicas, generalmente de tipo cutáneo. Excepcionalmente reacciones anafilácticas graves. Ocasionalmente trastornos gastrointestinales como diarrea, náusea y vómito. Medicamentos de segunda elección: Azitromicina Tabletas de 500 mg, polvo para suspensión oral 200 mg/5mL. Posología en adultos 1 tableta una vez al día, durante tres días; en niños mayores de 28 días 10 mg/kg/día, una sola dosis diaria, durante 3 días. Amoxicilina + ácido clavulánico Cápsulas 500 mg (amoxicilina); suspensión 125 mg (amoxicilina) /5 mL, posología en adultos 500 mg cada ocho horas, lactantes y niños 40 mg/Kg. de peso, hasta 20 Kg. de pe­so, dividida en tres dosis diarias. Hasta 3 días después de haber cesado los síntomas de la enfermedad, generalmente 7 días. Observaciones: * En niños se debe comenzar la administración de antibióticos en forma ambulatoria, cuando presenta tos, dificultad respiratoria y taquipnea. Es mandatoria la hospitalización cuando adicionalmente presenta signos de peligro: tiraje subcostal grave, aleteo nasal, dificultad respiratoria, vomita todo lo que ingiere, presenta convulsiones, obnubilación, mal estado general, aún en ausencia de pruebas auxiliares de confirmación radiológica o bacteriana. En niños, la determinación de patógenos y su sensibilidad no tiene mayor importancia práctica, puesto que su detección en muestras de expectoración o secreción bronquial es reducida o contaminada por flora bacteriana oral. Se recomienda la detección de patógenos en hemocultivos y/o líquido pleural. * El riesgo de adquirir la enfermedad aumenta considerablemente a partir de los 50 años de edad, en recién nacidos, lactantes, EPOC, inmunosupresión o tabaquismo. * En recién nacidos se recomienda asociar gentamicina + ampicilina por vía parenteral. * Para administración y dosis de los antimicrobianos. Ver protocolos de Septicemia. * Los pacientes de bajo riesgo que no requieren hospitalización deben ser tratados con antibióticos orales.
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Protocolos terapeuticos/Protocolos terapéuticos
Título: NEUMONÍA NOSOCOMIAL (adquirida en el hospital) Codificación CIE 10 J15.8 otras neumonías bacterianas J15.9 neumonía bacteriana, no especificada J17.0 neumonía en enfermedades bacterianas clasificadas en otra parte Problema: Infección parenquimatosa pulmonar severa, adquirida después de 48 horas, al menos, de ingreso al hospital, producida por gérmenes patógenos nosocomiales, generalmente resistentes a los antimicrobianos comunes. Los patógenos más comunes son Gram negativos y el estafilococo dorado. Se presenta en el 2% de los pacientes hospitalizados y cerca del 25% de casos evoluciona en forma severa. Objetivos terapéuticos: 1. Eliminar él/los patógenos infectantes 2. Controlar la insuficiencia respiratoria 3. Prevenir las complicaciones Selección del esquema de elección: Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles 1 Ceftriaxona + gentamicina +++ +++ +++ 2-3 La determinación de patógenos y su sensibilidad no tienen mayor importancia práctica en esta patología, puesto que su detección en muestras de expectoración o secreción bronquial es reducida. En caso de infecciones nosocomiales, se recomienda la detección de patógenos en hemocultivos y/o líquido pleural. Esquema de primera elección - condiciones de uso: Principio activo: ceftriaxona + gentamicina Presentación: Ceftriaxona polvo para inyección 500 - 1000 mg. Gentamicina solución para inyección 20 -280 mg/2 mL. Posología: Ceftriaxona Adultos 1 g cada 12 horas IV. Niños: 50 a 75 mg/kg cada 24 horas. RN < 1 semana: 50 mg/kg, cada 24 horas IV o IM. RN 1 semana a 4 semanas: 75 mg/kg, cada 24 horas IV. Gentamicina En niños menores de 4 semanas: 2.5 mg/kg de peso cada día. En adultos 80 mg cada 8 horas IV diluida en no menos de 100 mL y en un período no menor a 30 minutos. Duración: 7-10 días Efectos indeseables: Hipersensibilidad, flebitis, trombocitopenia. Nefro y ototoxicidad por la gentamicina. Observaciones: * Debe administrarse la dosis máxima recomendada de los fármacos antimicrobianos. Se debe preferir la vía intravenosa o parenteral en la fase aguda. * Se considera a la Pseudomona aeruginosa como uno de los agentes causales poco sensible a la acción de la ceftriaxona y muy sensible a la acción de ceftazidima, en particular en niños. En recién nacidos se puede emplear cefotaxima en lugar de ceftriaxona, frasco ampolla 1 g de cefotaxima sódica, dosis de 50 mg/kg, diariamente, dividida en 2 a 4 dosis. En las infecciones severas (incluyendo meningitis) se puede aumentar la dosis a 150 a 200 mg/kg, diariamente, sin exceder los 2 g durante las 24 horas. * Cuando la neumonía es producida por anaerobios se recomienda asociar metronidazol o clindamicina a los dos antimicrobianos seleccionados previamente. Ver protocolo de Septicemia. * Eventualmente se puede necesitar asistencia ventilatoria mecánica. * En menores de un mes se puede presentar un sindrome de dificultad respiratoria.
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Protocolos terapeuticos/Protocolos terapéuticos
Titulo: OBESIDAD Codificación CIE 10 E66.0 obesidad debida a exceso de calorías E66.9 obesidad, no especificada Problema: Nivel de peso corporal por encima del peso ideal o deseable, usualmente debido a la acumulación de grasa en el cuerpo. Los estándares de peso varían con la edad, el sexo, el contexto cultural o racial. ÍNDICE DE PESO CORPORAL (IPC) superior a 30 kg/m2 es considerado como obesidad y el IPC superior a 40 kg/m2 es considerado como obesidad mórbida. Sobrepeso se define como IPC entre 25 y 30 kg/m2. El IPC es el peso en kg dividido por la altura en metros cuadrados. Adicionalmente al IPC, la circunferencia de la cintura es otra forma simple de investigar el sobrepeso, porque la grasa alrededor de la cintura se encuentra asociada con un mayor riesgo cardiovascular. Se considera anormal el valor de cintura abdominal superior a 102 cm en el hombre y a 88 cm en la mujer, colocando una cinta alrededor del abdomen, por encima de las crestas ilíacas. Prevención y tratamiento no farmacológico: Mantener el nivel adecuado de balance energético; que la ingesta de alimentos no exceda el gasto de la misma en forma de energía. El método más conocido es la dieta de baja ingesta calórica. La dieta debe ser realista y factible, progresiva en un período de tiempo. La dieta en bajo contenido de carbohidratos, produce pérdida de peso en más corto plazo (3 a 6 meses), que las dietas bajas en calorías convencionales. Se debe evitar la ingesta excesiva de alimentos como pan, arroz, patatas, galletas. Reducir la ingesta de azúcar y dulces. Ingerir moderadas cantidades de productos lácteos, carne, pescado o proteínas y cantidad muy limitada de alimentos conteniendo grasa, con reducción de grasas saturadas. La reducción de alimentos debe ser balanceada, equilibrada en sus componentes, considerando las precauciones anteriores. En una dieta equilibrada, la ingesta de alimentos ricos en carbohidratos es del 55%, 30% de grasas y el 15% restante de proteínas. Alimentación rica en frutas, vegetales y carbohidratos con un bajo índice de azúcares. Ingerir vegetales y carbohidratos complejos con abundante fibra vegetal (de asimilación lenta), la cual presenta varios beneficios, ayuda a la regulación del colesterol, previene el cáncer de colon, regula el tránsito intestinal y la elevación de glucosa sanguínea (muy beneficiosa para los diabéticos), aumenta el volumen de las heces y aumenta la sensación de saciedad, que puede servir de ayuda en las dietas para control del peso corporal. El requerimiento diario aconsejado es de 30 gramos al día. La reducción de alimentos debe ser balanceada, equilibrada en sus componentes, considerando las precauciones anteriores. Actividad física regular, al menos 30 minutos de actividad moderada, de preferencia caminar según posibilidades, al menos cinco días a la semana. Una meta realista puede ser la reducción de hasta 10 kg de peso, a ser mantenido durante un período de muchos años.No hay evidencia sobre el beneficio de los varios productos comerciales que se ofrecen para adelgazar. Farmacoterapia en obesos adultos:- No existen evidencias sobre la eficacia y/o seguridad de los fármacos en el tratamiento de la obesidad y han sido descontinuados en la mayoría de países por sus efectos indeseables. - La cirugía se recomienda en casos de obesidad mórbida, que no responde a las medidas convencionales y generalmente son técnicas diseñadas para disminuir la capacidad física del estómago.
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Protocolos terapeuticos/Protocolos terapéuticos
Titulo: ONFALITIS, RN Codificación CIE10 P38 onfalitis del recién nacido con o sin hemorragia leve P36 sepsis bacteriana del recién nacido Problema: Las infecciones son una causa frecuente e importante de morbi-mortalidad en el recién nacido. Aproximadamente el 10% de recién nacidos tienen infecciones durante el primer mes de vida, los agentes infectantes pueden ser transmitidos de diferentes maneras de la madre al feto o al recién nacido. Los recién nacidos responden a la infección de forma limitada debido a varias deficiencias inmunológicas. La onfalitis es una infección bacteriana aguda que rodea el anillo umbilical y se caracteriza por presentar signos de enrojecimiento alrededor del muñón y tejido periumbilical, con o sin secreción purulenta. La onfalitis puede ser el punto de origen de diseminación hematógena y finalmente septicemia. La onfalitis es una de las infecciones bacterianas locales más comunes en los neonatos. Algunas de estas infecciones pueden progresar rápidamente, propagarse a otras zonas y convertirse en una infección bacteriana grave. La onfalitis puede iniciarse con enrojecimiento de la piel alrededor del muñón, cuando el ombligo está eritematoso o tiene secreción purulenta la infección tiene varios días y el riesgo de una septicemia es muy elevado. El tejido necrótico alrededor del muñón es un medio de cultivo excelente para las bacterias. Puede ser localizado o extenderse a la pared abdominal, el peritoneo, la circulación portal. Los recién nacidos con celulitis de la pared o fascitis necrotizante tienen una elevada incidencia de septicemia. Los microorganismos que con mayor frecuencia causan onfalitis son Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes y gérmenes Gram negativos como Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella y anaerobios. Objetivos terapéuticos: 1. Eliminar la contaminación bacteriana. 2. Tratar el proceso inflamatorio local. 3. Prevenir la infección sistémica. Tratamiento tópico: - El parto controlado y el cuidado de rutina del cordón disminuyen el riesgo de infección umbilical. - La infección local puede ser tratada en el hogar; el primer paso es enseñar a la madre el lavado de las manos, la medida más importante para prevenir la contaminación por estafilococo. - Es esencial el cuidado diario, meticuloso del muñón infectado. - Limpiar con alcohol y algodón. - La madre debe volver con el niño(a) inmediatamente al servicio de salud, si la infección empeora. - A nivel hospitalario o de centros de salud, todas las personas con infecciones por estafilococo deben ser aisladas y tratadas en forma adecuada. Selección del medicamento de elección: Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles 1 Gentamicina (ungüento) +++ +++ +++ NR* 2 Oxacilina +++ +++ +++ 2-3 3 Oxacilina + gentamicina +++ ++ +++ 2-3 NR* No se encuentra registrado en la edición séptima del CNMB. Si existe secreción pero no hay eritema o edema periumbilical, aplicar un antibiótico tópico. Medicamento (o esquema) de primera elección - condiciones de uso Principio activo: gentamicina Presentación: ungüento Medicamento (o esquema) de segunda elección: Oxacilina Polvo para inyección 1 g. Indicaciones: Si existe eritema y edema en la región periumbilical debe realizarse tratamiento sistémico. Generalmente debido a infecciones producidas por Staphylococcus aureus productor de beta-lactamasas. Posología: Niños < 20 kg: 6.5 - 12.5 mg kg/día IV cada 6 horas. La duración de tratamiento varía de acuerdo al problema y a la evolución clínica (generalmente 7 días). Contraindicaciones: Hipersensibilidad al fármaco. Antecedentes de alergias a múltiples alérgenos. Colitis pseudomembranosa. Efectos indeseables: Similares a los descritos para la ampicilina inyectable, con mayor tendencia a presentar flebitis en el sitio de inyección IV. Precauciones: Enfermedades hepáticas o insuficiencia hepática. Asociación con medicamentos hepatotóxicos. Alteraciones de la función renal. Mononucleosis infecciosa o por Citomegalovirus (CMV). Alergia a las cefalosporinas. No mezclar en la misma jeringuilla o solución con aminoglucósidos, pues se inactivan mutuamente. Esquema de tercera elección: Infecciones severas Oxacilina + gentamicina Posología: Oxacilina en niños: usar esquema anterior Gentamicina: < 14 días edad: 3 mg/kg IV o IM cada 24 horas. < 7 días edad: 2.5 mg/kg IV o IM cada 24 horas. Otra opción: 3.5 - 5 mg/kg/ día IV cada 24 horas. Observaciones: * La terapia inicial es empírica, contra organismos de sensibilidad desconocida. * El desbridamiento quirúrgico y la administración parenteral de los antibióticos adecuados, son mandatorios en los casos de infección severa. Todos los tejidos desvitalizados o necróticos deben ser eliminados y la curación se debe repetir cada 24 horas, para comprobar la limpieza de la herida. * La terapia con antibióticos debe ser iniciada tan pronto se considere necesaria, empleando una combinación de betalactámicos activos contra Staphylococcus aureus productor de beta-lactamasas y aminoglucósidos.
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Título: OSTEOARTRITIS Y OSTEOARTROSIS Codificación CIE10 M19.9 osteoartritis y osteoartrosis Problema: Osteoartritis también llamada osteoartrosis o enfermedad articular degenerativa. Es la forma más común de artritis. Se caracteriza por producir dolor, inflamación y restricción en los movimientos articulares. Afecta a cualquier articulación, pero especialmente de las manos, rodillas, cadera o columna vertebral. Se caracteriza por destrucción progresiva de los cartílagos articulares. El sobrepeso, la edad avanzada y el trauma articular favorecen el desarrollo de osteoartritis. Objetivos terapéuticos: 1. Reducir inflamación y dolor 2. Impedir incapacidad articular Tratamiento no farmacológico: - Ejercicio - Reducción de peso - Descanso durante las fases de dolor e inflamación - Empleo de prótesis o bastón para aliviar el peso sobre articulaciones afectadas - Fisioterapia - Terapia ocupacional Selección del medicamento de elección: Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles 1 Paracetamol +++ +++ +++ 1-2-3 2 Ibuprofen +++ +++ +++ 1-2-3 Medicamentos de elección - condiciones de uso: Principios activos: paracetamol Presentaciones: tabletas de 500 - 1.000 mg. Posología: Paracetamol, oral, 1 000 mg, cada 6 horas (máximo 4000 mg al día). En caso de respuesta positiva, reducir la dosis a la mitad, 500 mg, cada seis horas. Ibuprofeno Tabletas de 200 y 800 mg En caso de ninguna respuesta agregar, oral, 200 - 400 mg, cada 8 horas, de preferencia junto con las comidas principales. En general se consideran como igualmente efectivos a otros AINES: diclofenaco o naproxeno. Administrarlos con precaución en pacientes ancianos o con problemas cardiovasculares, gastrointestinales o renales. Observaciones: * Se ha demostrado la utilidad de los salicilatos aplicados localmente sobre la articulación dolorosa o afectada. *Todos los casos de dolor intratable, diagnóstico incierto, o consideración de soluciones quirúrgicas, deben ser referidos a nivel especializado.
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Titulo: OSTEOMIELITIS Codificación CIE10 M86 osteomielitis Problema: Inflamación y destrucción del hueso producidos por bacterias, micobacterias u hongos. Se presenta con dolor óseo localizado y sensibilidad. El diagnóstico se realiza por imagenología y cultivos. Es producida por difusión de la infección a partir de tejidos o prótesis vecinos, heridas abiertas, fracturas expuestas, cirugía, trauma, isquemia y cuerpos extraños. A menudo es multimicrobiana. Staphylococcus aureus se encuentra presente en ≥ 50%; otras bacterias frecuentes son el estreptococo, Gram negativos y bacterias anaerobias. Objetivos terapéuticos: 1. Eliminar el agente causal 2. Evitar la difusión de la infección 3. Aliviar síntomas Tratamiento no farmacológico: - Reposo e inmobilización. - Drenaje quirúrgico de abscesos o restos necróticos. Selección del medicamento de elección: Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles 1 Oxacilina +++ +++ +++ 2-3 2 Vancomicina +++ +++ +++ 2-3 3 Dicloxacilina +++ ++ +++ 1-2-3 4 Paracetamol +++ +++ +++ 1-2-3 Medicamento de primera elección - condiciones de uso: Principio activo: oxacilina Presentación: polvo para inyección 1 g. Indicaciones: Infecciones articulares u osteomielitis producidas por Staphylococcus aureus productor de beta-lactamasas. Posología: Adultos 250 - 500 mg IV, cada 6 horas. Dosis máxima: 4 g/día. El tiempo de tratamiento varía de acuerdo al problema y a la evolución clínica. Niños: < 20 kg: 6.5 - 12.5 mg (base)/kg/día, IV, cada 6 horas. > 20 kg: 250 - 500 mg IV, cada 6 horas. Dosis máxima: 4 g/día. El tiempo de tratamiento varía de acuerdo al problema y a la evolución clínica. Efectos indeseables: Similares a los descritos para la ampicilina inyectable, con mayor tendencia a presentar flebitis en el sitio de inyección IV. Medicamento de segunda elección: Vancomicina Polvo para inyección 500-1.000 mg. Indicaciones: Infecciones graves producidas por Staphylococcus aureus meticilino u oxacilina resistentes. Posología: Adultos inyectable 7.5 mg/kg en infusión IV, cada 6 horas ó 500 mg en infusión IV, cada 6 horas. Otra opción: 15 mg/kg en infusión IV, cada 12 horas ó 1 g en infusión cada 12 horas. Dilución recomendada 500 - 1000 mg en 100 mL de solución salina al 0.9%; administrar en infusión IV, en 1 - 2 horas. Dosis máxima: 3 - 4 g/día en períodos cortos. Medicamento de tercera elección: Dicloxacilina Cápsulas 500 mg, polvo para suspensión 125 - 250 mg/5 mL. Adultos 250 - 500 mg, oral, cada 6 horas. Dosis máxima 4 g/día. No es adecuada para la fase aguda. Tomar 1 hora antes o 2 horas después de ingerir alimentos. Niños: < 40 kg: 50 - 100 mg/kg/día, oral, dividido en 4 tomas. Dosis máxima: 1 g/día. > 40 kg: 250 - 500 mg, oral, cada 6 horas. Dosis máxima: 2 g/día. No es adecuada para la fase aguda. Administrar 1 hora antes o 2 horas después de ingerir alimentos. p aracetamol Oral, 1 g cada 6 horas como analgésico o ibuprofen, oral, 400 mg, cada 6 horas. Niños 10 - 15 mg/kg, oral, cada 4 - 6 horas (jarabe 120 mg/5 mL). Observaciones: * La terapia con antibióticos parenterales se debe mantener durante 2 semanas, y luego continuar con dicloxacilina. El tratamiento se realiza con antibióticos y a veces cirugía. Es esencial obtener cultivos de sangre, articulaciones u otros líquidos o exudados, antes de administrar antibióticos. * La terapia apunta contra Staphylococcus aureus, a menos que haya evidencia de uretritis, en cuyo caso se debe enfocar a la infección por gonococo. Ver protocolo de Uretritis purulenta. Los antibióticos deben ser dirigidos contra Gram positivos y negativos, hasta cuando los análisis bacteriológicos señalen el agente causal. * En caso de persistencia de fiebre, malestar, pérdida de peso, etcétera, o en caso de grandes áreas de hueso necróticas, se debe realizar debridación quirúrgica de la lesión. * En caso de osteomielitis crónica, puede ser necesaria la administración crónica de antibióticos.
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Protocolos terapeuticos/Protocolos terapéuticos
Titulo: OSTEOPOROSIS Codificación CIE10 M81.9 osteoporosis Problema: Reducción de la masa ósea sin alteración de la composición del hueso, por un defecto en la absorción del calcio, que los vuelve quebradizos y susceptibles de fracturas y micro fracturas. La osteoporosis primaria puede ser debida a postmenopausia o senil. Ocurre comúnmente en mujeres 15 a 20 años después de la menopausia, y entre los factores asociados se encuentra la deficiencia de estrógenos. Objetivos terapéuticos: 1. Disminuir la pérdida de la masa ósea 2. Prevenir las fracturas en mujeres después de la menopausia Tratamiento no farmacológico: - Ingesta alimentaria adecuada, particularmente de proteínas - Ingesta adecuada de calcio (>1g/día), especialmente en jóvenes, madres lactantes y ancianos - Ejercicio físico en los ancianos, particularmente caminar - No fumar ni consumir bebidas alcohólicas - Tener cuidado con las caídas, especialmente en ancianos Selección del medicamento de elección: Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles 1 Calcio +++ +++ +++ 1-2-3 2 Vitamina D +++ +++ +++ NR* Medicamento de elección: Principio activo: calcio Presentación: tabletas 200 mg. Indicaciones: Se prefiere la administración dietética de suplementos de calcio, sin embargo para cumplir con los requerimientos dietéticos necesarios usualmente se requiere de suplementos. Prevención de osteoporosis en pacientes con corticoides. Posología en osteoporosis: Adultos 1 g, oral, en dosis dividida en 4 tomas. Tomar con los alimentos. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al fármaco, hipercalcemia, hipercalciuria, cálculos renales, hipofosfatemia. Efectos indeseables: Estreñimiento, anorexia, náusea, vómito, dolor abdominal, cefalea, confusión, xerostomía, hipofosfatemia, hipercalcemia. Precauciones: En pacientes con aclorhidria o hipoclorhidria, disminuye la absorción de calcio. Se deberá administrar con los alimentos. Vitamina D Posología vía oral, 400-800 unidades por día. La vitamina D aumenta la absorción de calcio; puede ser empleada como ventaja terapéutica. Se recomiendan suplementos de vitamina D en ancianos y pacientes que se exponen poco a la luz solar. Indicaciones: No hay evidencia suficiente sobre el empleo de dosis farmacológicas de Vitamina D, sin embargo la administración de 800 UI/día ha demostrado su utilidad. El calcitriol (metabolito de vitamina D) ha demostrado que aumenta la masa ósea y reduce la incidencia de fracturas. Precauciones:Considerar riesgo/beneficio en ateroesclerosis, alteraciones de la función cardiaca (por riesgo de hipercalcemia e hipercolesterolemia), hiperfosfatemia, hipersensibilidad a la vitamina D, alteraciones de la función renal cuando se administra vitamina D para problemas no renales, en sarcoidosis y en ancianos. Contraindicaciones:No administrar en hipercalcemia, hipervitaminosis D y osteodistrofia renal con hiperfosfatemia (se puede administrar cuando los niveles de fosfato se han estabilizado); alteraciones de la función renal. OSTEOPOROSIS - PREVENCIÓN PRIMARIA * En pacientes no complicadas se recomienda una evaluación cada uno o dos años. * En mujeres menopáusicas es recomendable el remplazo oral adecuado de estrógenos o progestágenos. * En aquellas con formas avanzadas de la enfermedad, o con sospechas de fracturas por osteoporosis puede considerarse el tratamiento con bifosfonatos, dependiendo de su edad, densidad ósea y los riesgos que tenga para fracturas. Se recomienda alendronato como un posible tratamiento para la prevención de las fracturas óseas en mujeres postmenopáusicas, que ya han sufrido fracturas o tienen el diagnóstico de osteoporosis.
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Protocolos terapeuticos/Protocolos terapéuticos
Título: OTITIS EXTERNA Codificación CIE H60.9 otitis externa, necrotizante Problema: Inflamación del oído externo. Puede ser de dos clases: difusa, usualmente debida a una infección mixta, dermatitis alérgica, por químicos de piscinas o por lesión traumática en caso de limpieza física. La segunda forma es la foruncular producida por Staphylococcus aureus. Objetivos terapéuticos: 1. Eliminar el agente causal 2. Evitar complicaciones Selección del medicamento de elección: Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles 1 Dicloxacilina +++ +++ +++ 1-2-3 2 Azitromicina +++ ++ +++ 1-2-3 3 Ciprofloxacina ++ ++ + 1-2-3 Medicamento de primera elección - condiciones de uso: Principio activo: dicloxacilina En la forma foruncular se recomienda el empleo de dicloxacilina. Presentaciones:Cápsula 500 mg, polvo para suspensión 125 - 250 mg/5 mL. Posología: Adultos 500 mg, oral, cada 6 horas. Dosis máxima 2 g/día. Tomar 1 hora antes o 2 horas después de ingerir alimentos. Niños < 40 kg, 12.5 - 25 mg/kg/día, oral, dividido en 4 tomas. Dosis máxima: 1 g/día. Administrar 1 hora antes o 2 horas después de ingerir alimentos. Niños > 40 kg, 125 - 250 mg, oral, cada 6 horas. Dosis máxima: 2 g/día. Administrar 1 hora antes o 2 horas después de ingerir alimentos. Contraindicaciones:Hipersensibilidad al fármaco. Antecedentes de alergias a múltiples alérgenos. Colitis pseudomembranosa. Efectos indeseables: Similares a los de la ampicilina Precauciones: Alteraciones de la función renal o hepática. Mononucleosis infecciosa o por citomegalovirus. Alergia a las cefalosporinas. Recién nacidos. Medicamento de segunda elección: Azitromicina Tabletas 500 mg, polvo para suspensión 200 mg/5mL. En pacientes alérgicos a la penicilina se puede usar eritromicina o mejor azitromicina Posología: Tratamiento de exacerbaciones bacterianas de otitis media aguda. Adulto 500 mg, oral, diarios, durante 3 días. Niños mayores de 28 días 10 mg/kg/día, una sola dosis diaria, durante 3 días. Contraindicaciones:Hipersensibilidad al medicamento, a otros macrólidos (eritromicina) o a sus componentes. Insuficiencia hepática. Efectos indeseables: Anorexia, náusea, vómito, dolor abdominal, dispepsia, diarrea, cefalea, vaginitis, exantemas, prurito. Medicamento de tercera elección: Ciprofloxacina Tabletas 500 - 1000 mg, solución para inyección 2 mg/mL; 10 y 20 mg/mL. Posología adultos oral 250 - 750 mg cada 12 horas, durante 4 a 6 semanas. Inyectable 200 - 400 mg IV, cada 12 horas. En infecciones severas o complicadas: 400 mg IV cada 8 horas. Dosis altas para infecciones severas. No se recomienda su administración a niños y adolescentes. Observaciones: * Se debe exagerar la conducta de secar y mantener limpio el oído. * La forma necrotizante se presenta en ancianos diabéticos o pacientes inmunocomprometidos; pacientes afectos de otorrea permanente más de un mes y otalgia, que no responden al tratamiento convencional; con frecuencia debida a Pseudomona aeruginosa. * Se recomienda el desbridamiento.
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Título: OTITIS MEDIA BACTERIANA Codificación CIE10 H66.9 otitis, media, aguda H66.3 otitis media, crónica, supurativa Problema: Infección bacteriana de la mucosa del oído medio, con aumento de la presión a ese nivel. Suele acompañarse de hipoacusia, otalgia y secreción purulenta por oído externo. Los patógenos más frecuentes son Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catharralis. Más frecuente en niños, como secuela de procesos catarrales. Se llama crónica a la secreción purulenta del oído por más de dos semanas. La inflamación del oído interno se denomina laberintitis. Objetivos terapéuticos: 1. Eliminar el agente causal 2. Evitar las complicaciones Tratamiento no farmacológico: - No realizar instilaciones en el oído - No taponar el oído Selección del medicamento de elección: Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles 1 Amoxicilina ++ ++ +++ 1-2-3 2 Amoxicilina + ácido clavulánico +++ ++ ++ 1-2-3 3 Azitromicina +++ ++ ++ 1-2-3 Medicamento de primera elección - condiciones de uso: Principio activo: amoxicilina Presentaciones: Cápsulas 500 - 1000 mg, polvo para suspensión 250 - 500 mg/5 mL. Posología: Adultos 500 - 1000 mg, oral, cada 8 horas. Niños < 3 meses: 20 - 30 mg/kg/día, oral, dividido en 2 tomas. Dosis máxima: 30 mg/kg/día. Niños > 3 meses: 60 - 90 mg/kg/día, oral, dividido en 2 - 3 tomas por 10 días. Duración: En casos no complicados 7 días. En casos complicados 10 días. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al fármaco. Antecedentes de alergias a múltiples alérgenos. Colitis pseudomembranosa. Efectos adversos: Similares a los de la ampicilina. Sin embargo, presenta menos molestias gastrointestinales especialmente diarrea, por su mayor tasa de absorción y biodisponibilidad. Precauciones: Alteraciones de la función renal o hepática. Mononucleosis infecciosa o por citomegalovirus. Alergia a las cefalosporinas. Medicamento de segunda elección: Amoxicilina + ácido clavulánico Tabletas (500 + 125 mg); (875 + 125 mg), polvo para inyección (1g + 200 mg), polvo para suspensión (125 + 31,25 mg)/5 mL, (250 + 62,5mg)/ 5 mL. Posología adulto 1 g cada 8 horas; niños, 40 mg/kg diariamente dividida en 3 dosis. El cálculo de la dosis se realiza para la amoxicilina. Duración: En casos no complicados 7 días. En casos complicados 10 días. Medicamento de tercera elección: Azitromicina Tabletas de 500 mg, polvo para suspensión 200 mg/5 mL.Dosis adultos 500 mg una vez al día, durante tres días. Niños mayores de 28 días 10 mg/kg/día, una sola dosis diaria, durante 3 días. Observaciones: * Para alivio del dolor se recomienda paracetamol. * No hay evidencia de mayores índices de curación por el empleo de antibióticos de amplio espectro. * La amoxicilina sigue siendo la droga de elección para la otitis que recurre luego de dos meses. * Los antihistamínicos y antiinflamatorios no han demostrado mejorar los síntomas o evitar el desarrollo de complicaciones. Estos pacientes deben recibir analgésicos durante la primera semana de tratamiento, especialmente los niños.* Referencia a nivel especializado a los pacientes que presentan episodios repetitivos de otitis media, secreción purulenta del oído de más de 2 semanas, inflamación dolorosa detrás del oído o sensibilidad en la región mastoidea, o cuando se sospecha de meningitis.
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Titulo: PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL Codificación CIE 10 G80 parálisis cerebral infantil Problema: La parálisis cerebral es un trastorno permanente, no progresivo que afecta la psicomotricidad del paciente. Es un grupo heterogéneo de trastornos motores causados por lesiones cerebrales crónicas que se originan en el período prenatal, perinatal o durante los primeros años de vida. El trastorno motor puede variar de dificultades motoras leves a severa espasticidad en todos los miembros. Es la discapacidad infantil más común. La parálisis cerebral espástica es el grupo más grande; alrededor del 75% de las personas con dicha discapacidad presentan espasticidad; la espasticidad es un síntoma que refleja un trastorno motor del sistema nervioso en el que algunos músculos se mantienen permanentemente contraídos. Dicha contracción provoca la rigidez y acortamiento de los músculos e interfiere los movimientos y funciones: deambulación, manipulación, equilibrio, habla, deglución, etc. La espasticidad está causada por daños en las zonas del cerebro o de la médula espinal que controlan la musculatura voluntaria. Cursa habitualmente con hipertonía (aumento del tono muscular), calambres (rápidas contracciones sin movimiento notable), espasmos (contracciones con movimientos) e hiperreflexia de tendones profundos (reflejos exagerados). Es un trastorno permanente; no obstante no se afecta la expectativa de vida. Objetivos terapéuticos: 1. Reducir la hipertonía de grupos musculares que interfieren en la función motora. 2. Mejorar los patrones posturales estáticos y dinámicos. 3. Facilitar el crecimiento del músculo y prevenir deformidades músculo-esqueléticas. 4. Mejorar la calidad de vida, incluidos el manejo del dolor asociado a la espasticidad, sialorrea y el sueño. Tratamiento no farmacológico: - No hay cura para la parálisis cerebral. - La meta del tratamiento es ayudar al paciente a llevar una vida independiente y segura. - Cuidados seguros y confiables, cuando el paciente se mantiene en el hogar. - Esquema apropiado de ejercicios. - Protección contra golpes y el trauma. - Rehabilitación, fisioterapia de estiramiento y movilidad muscular, medidas ortopédicas (para la corrección y prevención de contracturas musculares o dolores osteoarticulares, mediante el empleo de dispositivos externos conocidos como órtesis), estimulación eléctrica (transcutánea), y como última solución la cirugía empleada para liberar tendones o canales nerviosos (rizotomía). Selección del medicamento de elección: Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles 1 Baclofeno +++ +++ +++ 2-3 2 Toxina botulínica A +++ ++ +++ NR* NR* No se encuentra registrado en la edición séptima del CNMB. Medicamento de primera elección - condiciones de uso: Principio activo:baclofeno Presentación: tabletas 10 - 25 mg. Posología: Adultos y adolescentes: dosis inicial: 5 mg, oral, 3 veces al día. Aumentar 5 mg por dosis cada 3 días, hasta una dosis máxima de 80 mg, oral, diariamente. Niños 8 - 11 años: 5 mg, oral, 3 veces al día. Aumentar 2.5 - 5 mg por dosis cada 3 días, hasta una dosis máxima de 60 mg, oral, cada día. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento a sus componentes. Insuficiencia renal severa. Efectos indeseables: Confusión, somnolencia, mareo, incoordinación. Náusea. Aumento de peso. Diaforesis intensa. Orina oscura o sanguinolenta. Hipertensión, hipotensión, taquicardia. Dolor e inflamación en el sitio de inyección. Dolor torácico. Anorexia. Retención de líquidos, disminución del volumen urinario. Disminución de la líbido en varones. Congestión nasal. Dolor abdominal, diarrea. Arritmias cardíacas. Precauciones: Alteraciones funcionales renales. Ancianos. Epilepsia. Enfermedades psiquiátricas. Diabetes mellitus. Uso de depresores del SNC. No suspender súbitamente su administración. Medicamento de segunda elección: Toxina botulínica A 50 a 100 U por frasco. Toxina biológica producida por el Clostridium botulinium, una bacteria anaeróbica Gram positiva. Es la misma toxina que produce el envenenamiento llamado botulismo. La toxina botulínica tipo A, es la más ampliamente empleada en ensayos terapéuticos en humanos. Presentación: Se presenta en una preparación liofilizada y secada al frío. Las ampollas se guardan congeladas a - 5° C. La toxina se reconstituye con suero fisiológico salino estéril, en el momento de la inyección. Posología y forma de administración: Menores de 1 año: 6.5 U/kg. Mayores de 1 año: 8 U/kg. Dosis en mayores de 4 años: 10 U/kg. Aplicar en miembros inferiores. La dosis máxima depende de los números de músculos a inyectar por kg de peso. - Un nivel: 5 - 10 U/kg. - Dos niveles: 12 - 16 U/kg. - Multinivel: 20 - 25 U/kg. Duración del tratamiento: Se inyecta directamente al músculo; la mayoría comienzan a sentir el efecto terapéutico en 24 a 72 horas después de la inyección. El efecto máximo ocurre entre las 1 era y 4ta semanas; produce relajación muscular que dura de 4 a 6 meses. Terapias concomitantes pueden mejorar la probabilidad de alcanzar los objetivos del tratamiento pero el efecto terapéutico depende de otros factores, pudiendo mantenerse por períodos mayores para evaluar la respuesta del paciente. La decisión de reinyectar debe considerarse después de cada sesión terapéutica. Su aplicación es periódica y debe acompañarse de la terapia de rehabilitación. Efectos indeseables: Localmente puede producir dolor, hematoma, sensación de pérdida de fuerza, infección local. Raramente alergia, atrofia focal, sudoración alterada. La sobredosis puede producir parálisis muscular. Se han reportado ocasionales efectos indeseables de tipo cardiovascular, inclusive arritmias e infarto de miocardio; también convulsiones. Precauciones: Alergia conocida al medicamento, infección en el lugar del bloqueo, embarazo y lactancia, uso de antibióticos aminoglucósidos. Enfermedad neuromuscular asociada, falta de colaboración del paciente para el procedimiento. Observaciones * La toxina botulínica es un péptido, relativamente termolábil. * El efecto farmacológico tiene lugar a nivel de la unión neuromuscular. En esta región de transición entre el nervio periférico y el músculo, se produce la liberación de acetilcolina, un neurotransmisor necesario para producir la contracción muscular. La toxina botulínica actúa localmente mediante el bloqueo de la liberación de acetilcolina, lo que se traduce en parálisis muscular temporal. El efecto final es una denervación química temporal en la unión neuromuscular, sin producir ninguna lesión física en las estructuras nerviosas. Esta parálisis nerviosa puede provocar fácilmente la muerte por asfixia o graves lesiones neurológicas por anoxia, al bloquear la función respiratoria. * La toxina botulínica tipo A es la más ampliamente utilizada y se ha convertido en el tratamiento de elección para el blefaroespasmo, el espasmo hemifacial, la distonía cervical y la distonía laríngea. También provee una alternativa terapéutica para pacientes con distonía oromandibular y distonía de extremidades, especialmente el calambre del escritor, y se ha empleado con éxito en el tratamiento de la espasticidad y en la parálisis cerebral. * Los beneficios de la terapia son múltiples. Incluyen mejoría en la ambulación, en la posición del paciente confinado a silla de ruedas, en la facilidad de extender el brazo o la rodilla. La toxina también alivia el dolor y puede utilizarse como prueba terapéutica en la predicción de la respuesta a cirugías de elongamiento. La toxina botulínica permite la postergación de intervenciones quirúrgicas y por ende, la disminución del número total de complicaciones e intervenciones quirúrgicas durante el desarrollo y crecimiento del paciente.
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Título: PALUDISMO (por Plasmodium falciparum y P. vivax) Codificación CIE 10 B51.8 paludismo x vivax y falciparum B50.0 paludismo x falciparum cerebral Problema: Parasitosis transmitida por la picadura de mosquitos Anopheles infectados. Común en áreas tropicales y subtropicales. Los Plasmodium invaden y destruyen los eritrocitos produciendo: fiebre, escalofrío, cefalea, mialgia, esplenomegalia y anemia. En infecciones por P. falciparum la infección puede ser severa con malaria cerebral, insuficiencia renal, edema pulmonar, etc. que pueden llevar a la muerte. El P. vivax tiene una fase hepática (hipnozoitos), siendo necesario emplear drogas que actúen a este nivel, para evitar las recidivas. Objetivos terapéuticos: 1. Curar la enfermedad (eliminando las formas parasitarias eritrocitarias). 2. Prevenir las recaídas (eliminando las formas hepáticas de P. vivax con primaquina). Selección del medicamento de elección: Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles 1 Cloroquina *(E)+++ +++ +++ 1-2-3 2 Primaquina (T)++ ++ ++ 1-2-3 3 Sulfadoxina + pirimetamina (E)+++ ++ ++ 1-2-3 4 Quinina (E)++ ++ ++ 1-2-3 * Fases del plasmodium en el humano: E - acción eritrocítica, T - acción tisular Medicamento de elección - condiciones de uso: Principio activo: cloroquina fosfato + primaquina en caso de p. vivax Presentación: Tabletas de 250 mg, solución inyectable 100 y 250 mg. Posología: Cloroquina Adultos 10 tabletas (4 tabletas iniciales, más 2 tabletas después de 6, 24 y 48 horas). Primaquina Presentación en tabletas de 7.5 y 15 mg. Adultos, 15 mg una vez al día, durante 15 días. Esquemas posológicos de cloroquina + primaquina en niños y embarazadas: 1. (< 6 m) cloroquina tabletas 150 mg, 1/4 x día x 3 días. 2. (6 - 11 m) cloroquina tabletas 150 mg, 1/2 x día x 3 días; primaquina tabletas 7,5 mg, 1 x día x 7 días. 1. (1 - 2 a) cloroquina tabletas 150 mg, 1 x día (día 1), 1/2 x día (días 2 y 3); primaquina tabletas 7,5 mg, 1 x día x 7 días. 2. (3 - 6 a) cloroquina tabletas 150 mg, 1 x día x 3 días, primaquina tabletas 7,5 mg; 2 x día x 7 días. 3. (7 - 11 a) cloroquina tabletas 150 mg, 2 x día (día 1), 1 1/2 x día (días 2 y 3); primaquina tabletas 7,5 mg; 3 x día x 7 días. 4. (12 - 14 a) cloroquina tabletas 150 mg, 3 x día (día 1), 2 x día (días 2 y 3); primaquina tabletas 15 mg, 2 x día x 7 días. 5. (> 15 a) cloroquina tabletas 150 mg, 4 x día (día 1), 3 x día (días 2 y 3); primaquina tabletas 15 mg, 2 x día x 7 días. 6. (adultos). Medicamento de segunda elección: Sulfadoxina + pirimetamina Tabletas de 500 + 25 mg. 3 tabletas de una sola vez en el adulto MALARIA SEVERA POR PLASMODIUM FALCIPARUM Quinina clorhidrato Solución inyectable 600 mg/2 mL, dosis 10 mg/kg, dosis máxima adultos 1800 mg/día, diluir en 300 a 500 mL de dextrosa al 5%, para venoclisis en 3 a 4 horas. Instrucciones: Para la supresión de portadores y potenciales recidivas por vivax (hipnozoitos), se administra primaquina. Este medicamento no se debe administrar a embarazadas. La profilaxis se debe practicar desde 2 semanas antes y hasta 4 después de residir en zona endémica. La cloroquina parenteral se recomienda en casos severos. Precauciones: Las tabletas de cloroquina se deben tomar con leche o con las comidas, para evitar molestias gastrointestinales como ardor epigástrico, vómito o diarrea. 24 a 48 horas después de iniciado el tratamiento debe observarse una remisión clínica, caso contrario, pensar en la posibilidad de malaria por Plasmodium falciparum resistente a la cloroquina. En nuestro medio no se ha demostrado resistencia del Plasmodium vivax a la cloroquina. Efectos indeseables: El tratamiento prolongado con dosis elevadas de cloroquina puede causar lesiones retinianas o sordera neurosensorial. En un estudio en misioneros en África, luego de 10 o más años de uso, no se demostró tales alteraciones. Observaciones: * La malaria producida por el Plasmodium falciparum es cada vez más frecuente en nuestro medio. También es frecuente la resistencia del P. falciparum a la cloroquina, en cuyo caso se recomienda el empleo de mefloquina 5 tabletas de 250 mg cada una, de una sola vez en el adulto (la dosis de mefloquina es 15mg/kg de peso, en una sola dosis, vía oral), o quinina 600 mg tabletas, TID, de 7 a 10 días. * En malaria por vivax se debe administrar primaquina 15 mg diarios durante 14 días y en malaria por falciparum se puede administrar primaquina 15 mg por día, durante 3 días, para eliminar gametocitos de la sangre. Existe controversia sobre el uso de primaquina en nuestra población por su pobre eficacia en las dosis usuales; también porque en la población de raza negra es un rasgo común la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y la mayor predisposición a la hemólisis severa; adicionalmente se debe considerar la confusión clínica por la elevada incidencia de reinfecciones. * Las sales de artemisina como el artesunato, se recomiendan asociadas al tratamiento convencional en la malaria grave por falciparum, en dosis de 4 mg/kg de peso corporal (adultos y mayores de 6 meses de edad), tabletas y supositorios de 100 mg. * Los casos graves de malaria cerebral por falciparum deben ser hospitalizados. En estos casos se emplea quinina clorhidrato, ampollas 600 mg/2mL, dosis 10 mg/kg, dosis máxima adultos 1800 mg/día, diluir en 300 a 500 mL de dextrosa al 5%, para venoclisis en 3 a 4 horas. Puede producir hipoglucemia, en cuyo caso se debe añadir 10 mL de dextrosa al 50% a la solución. Tan pronto sea posible emplear quinina por vía oral. La quinina está contraindicada en embarazadas y en niños menores de un año. * En todos los pacientes bajo sospecha, tomar gota gruesa para diagnóstico de plasmodio.
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