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Protocolos terapeuticos

Protocolos terapeuticos/Protocolos terapéuticos
Título: ABDOMEN AGUDO Codificación CIE 10.R10.0 abdomen agudo. K5.0 peritonitis aguda.K5.8 otras peritonitis. Problema: Contaminación de la cavidad peritoneal por rotura evidente o potencial de víscera hueca, debido a proceso inflamatorio gastrointestinal o trauma. Contaminación potencial con gérmenes Gram negativos: Escherichia coli, Enterobacter faecalis, Pseudomona aeuriginosa y anaerobios. Estos pacientes generalmente necesitan una solución quirúrgica para su problema de base.   Objetivos terapéuticos: 1.  Eliminar el/los microorganismos causales. 2.  Proporcionar soporte al compromiso sistémico. 3.  Neutralizar endotoxinas y controlar respuesta inflamatoria. Selección del medicamento de elección: Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles 1 Ampicilina + gentamicina + metronidazol ++ ++ +++ 2-3 2 Ceftriaxona + gentamicina +++ ++ ++ 2-3 3 Imipinem + gentamicina ++ ++ + 3 Inicialmente se recomienda instaurar un tratamiento antimicrobiano empírico contra gérmenes Gram + y Gram - mientras se espera el resultado de los cultivos. Realizar coloración Gram en urgencias. El espectro antibacteriano de los medicamentos puede estrecharse considerablemente después de los estudios de microbiología. Medicamentos de elección - condiciones de uso: Necesariamente se deben usar las combinaciones que se señalan previamente, entre los siguientes antimicrobianos: Principios activos: ampicilina, gentamicina, metronidazol, ceftriaxona, imipinem + cilastatina. Presentaciones: Ampicilina frasco – polvo para inyección 0.5 y 1 g.Gentamicina solución inyectable de 20 y 80 mg/2 mL.Amikacina solución para inyección 100 - 1000 mg/2 mL.Metronidazol tabletas 250 – 500 mg, solución oral 125 – 250 mg/5 mL, solución infusión 500 mg/100 mL.Clindamicina cápsulas 300 mg, solución inyectable 600 mg/4 mL. Ceftriaxona polvo para inyección  500 mg y 1000 mg. Cefotaxima frasco ampolla 1 g.Ceftazidima polvo para inyección 500 - 1000 mg.Imipenem 500 mg + cilastatina 500 mg, polvo para infusión. Posología: Ampicilina. Adultos 1 a 2 g cada 6 horas, IV o por infusión IV lenta, hasta 12 g al día.Niños de menos de 6 años 100 a 200 mg/kg/día, cada 6 horas. Neonatos < 7 días 50 mg/kg/día, IV, cada 12 horas.> 7 días 50 mg/kg/día IV, cada 6 - 8 horas.> 1 mes: 50 mg/kg / día IV, cada 6 horas. Gentamicina Adultos 80 mg IM o IV cada 8 horas.Recién nacido de hasta 2 semanas, 5 mg/kg cada 24 horas.Niños de 2 semanas a > 12 años, 5 mg/kg cada 12 horas. Amikacina Adultos 7.5 mg/kg, IM o IV, cada 12 horas,Otra opción es 5 mg/kg IV, cada 8 horas. Dosis máxima 1.5 g/día.> 2 semanas 15 mg/día IV, cada 12 horas.Neonatos 10 mg/kg,  IV o IM, por una vez. Luego 7.5 mg/kg IV o IM cada 12 horas, dosis máxima: 1.5 g/día. Metronidazol.(Igual puede usarse clindamicina).Adulto, 800 mg, vía oral,  inicialmente, después 500 mg cada 8 horas.Niños 7.5 mg/kg cada 8 horas,  250 mg tres veces al día.< 7 días 7.5 mg kg/día cada 24 horas,> 7 días 7.5 mg/kg cada 12 horas.> 1 mes 7.5 mg/ kg cada 6 horas IV.Infecciones por anaerobios (durante 7 días), infusión intravenosa durante 30 minutos. Clindamicina.Adulto 150 – 300 mg cada 6 horas, vía oral, hasta 450 mg cada 6 horas.Adultos 600 - 900 mg IV, cada 8 horas, puede elevarse hasta 4.8 g diariamente en infecciones severas (dosis única superior a 600 mg debe administrarse por infusión intravenosa exclusivamente); la dosis única por infusión intravenosa no debe exceder  1.2 g).Niños 3 – 6 mg/kg, vía oral,  cada 6 horas.Recién nacido 15–20 mg/kg, diariamente.Niños de más de 1 mes, 15–40 mg/kg diariamente en 3–4 dosis divididas, aumentada al menos 300 mg diariamente, sin considerar el peso corporal. Ceftriaxona. (Igual puede usarse ceftazidima).Adultos 1 g diariamente; hasta 2–4 g diariamente en infecciones severas.Niños  < 50 kg, 20–50 mg/kg diariamente, hasta 80 mg/kg diariamente en los casos graves (dosis de 50 mg/kg por infusión intravenosa exclusivamente), cada 12 horas.Recién nacidos 50 mg/kg/día cada 12 horas (máximo, 50 mg/kg día).Inyección intramuscular profunda o infusión intravenosa (durante dos a cuatro minutos). Ceftazidima.Adultos 1 g IV o IM, cada 8 – 12 horas. Dosis máxima: 6 g/día. Dosis máxima en ancianos: 3 g/día. Disminuir dosis y prolongar intervalos en insuficiencia renal, en infecciones bacterianas severas.Niños < 7 días: 100 mg/kg/día IV, en 2 administraciones.> 7 días y < 1200 g, 100 mg/kg/día IV, divididos en 2 administraciones.> 7 días y > 1200 g, 150 mg/kg/día IV divididos en 3 administraciones.1 mes – 12 años, 90 – 150 mg/kg/día IV, divididos en 3 administraciones. Dosis máxima: 6 g/día. Cefotaxima.En recién nacidos se puede emplear cefotaxima en lugar de ceftriaxona.Dosis de 50 mg/kg, diariamente, dividida en 2 a 4 dosis. En las infecciones severas (incluyendo meningitis) se puede aumentar la dosis a 150 a 200 mg/kg, diariamente, sin exceder los 2 g durante las 24 horas. Para la administración IV, se diluye el contenido del frasco ampolla en 4 mL de agua y se administra lentamente durante 5 minutos, o por infusión continua durante 30 – 60 minutos. No se recomienda la vía IM en menores de 30 semanas. Imipenem (con cilastatina).Adultos y niños > 12 años 250 – 1000 mg IV cada 6 - 8 horas. Dosis máxima: 50 mg/kg/día o 4 g/día (dosis de 50 mg/kg por infusión intravenosa exclusivamente), igual posología para adolescentes mayores 12 años. Inyección intramuscular profunda o por infusión intravenosa. No se conoce la dosis en menores de 12 años. Instrucciones: Debe administrarse la dosis máxima recomendada de los antimicrobianos. Preferir la vía intravenosa en la fase aguda; pasar a la administración oral de los mismos principios activos tan pronto sea posible. Eventualmente puede ser necesaria la exploración quirúrgica abdominal para diagnóstico y tratamiento. En casos evidentes de perforación de víscera hueca y contaminación por anaerobios, debe asociarse necesariamente clindamicina o metronidazol, uno de los dos, por vía parenteral, sobre todo asociados a la combinación de ampicilina + gentamicina, que por razones de disponibilidad es la más empleada en nuestro medio. Se puede emplear la amikacina en vez de la gentamicina, cuando sea posible.               Efectos indeseables: Los efectos indeseables son los señalados para cada uno de los componentes de la combinación que se elija.           Observaciones: * En caso de colecciones purulentas se recomienda el drenaje quirúrgico, percutáneo o a cielo abierto. Debe instaurarse de inmediato el tratamiento antimicrobiano específico, en la dosis recomendada. * Eventualmente, puede ser necesaria una intervención para reparar probable rotura de víscera hueca. * Existe la posibilidad de hipersensibilidad cruzada en los pacientes con alergia a las penicilinas o a otros antibióticos betalactámicos. Controlar la función renal en los pacientes tratados simultáneamente con aminoglucósidos. * El imipenem debe administrarse con cilastatina para evitar ser inactivado a nivel de los túbulos renales, y junto con gentamicina para evitar la emergencia de cepas resistentes de Pseudomona aeruginosa. * Tomar muestras de secreciones y de sangre antes de comenzar el tratamiento, para determinar el/los agentes etiológicos y su sensibilidad. * Se puede necesitar asistencia ventilatoria mecánica. En pacientes en cuidados intensivos o con asistencia ventilatoria mecánica, la sepsis puede ser producida por anaerobios y se recomienda tratamiento específico. * Administrar soluciones cristaloides, para mantener presión venosa central entre 8 - 12 mm Hg.
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Título: ABORTO.   Codificación CIE 10 O02.1 aborto retenido O03.8 aborto espontáneo O04.4 aborto médico: incompleto, sin complicación O04.5 aborto médico (incluye aborto terapéutico y legal) Problema: Se denomina aborto a la interrupción espontánea o provocada del embarazo antes de las 20 semanas de gestación y/o con  peso fetal menor de  500 gramos.  Más del 80% de abortos ocurren antes de las 12 semanas;  la  tasa de pérdida clínica es del 10 al 15% de todas las gestaciones. Se define como  aborto diferido  a la retención en la cavidad uterina, de un embrión o feto muerto antes de las 20 semanas o con peso fetal inferior a 500 gr. Clínicamente puede estar o no acompañado de sangrado variable y modificaciones cervicales. Objetivos terapéuticos: 1.     Expulsión del contenido uterino. 2.     Conservar la fertilidad. 3.     Disminuir el riesgo de incompetencia cervical. 4.     Mantener estabilidad hemodinámica. Selección del medicamento de elección: Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles 1 Misoprostol* +++ ++ +++ NR* 2 Oxitocina +++ ++ +++ 1-2-3 NR* No se encuentra registrado en la edición séptima del CNMB. Medicamento de elección - condiciones de uso: Principio activo: misoprostol. Presentación: Tabletas de 200 μg. Aborto incompleto: Esquema: dosis única de 600 μg de misoprostol por vía oral o 400 μg vía sublingual. Aborto diferido - anembrionado: Dosis única de 800 μg de misoprostol por vía vaginal. Primer trimestre (< 12 semanas): -   Misoprostol vaginal, dosis única de 600 μg, puede repetirse a las 12 horas,  máximo 3 dosis. -   Misoprostol  sub-lingual, dosis única de 400 μg, puede repetirse a las 12 horas,  máximo 3 dosis. Segundo trimestre (>12 semanas): -   Dosis inicial de 400 μg por vía vaginal (gestación de 13 a 15 semanas),  200 μg (gestación de 16 a 20 semanas). Máximo 4 dosis. -   Si no hay respuesta a las 24 horas duplicar la dosis inicial, 800 μg (gestación de hasta 15 semanas), 400 μg (gestación de 16 y 20 semanas),  hasta la expulsión del contenido uterino. Máximo 4 dosis. Las tabletas de misoprostol por vía oral pueden ser aplicadas por la vía vaginal. Inducto-conducción con oxitocina. Presentación oxitocina ampollas 10 UI/mL. Oxitocina 20 unidades, IV, diluidas en 1.000 mL de cloruro de sodio solución salina normal, e infundida 125 mL por hora. La inducto-conducción con oxitocina puede ser necesaria en embarazos de 16 a 20 semanas. La administración de oxitocina debe ser evitada, al menos hasta 4 horas después de la administración de misoprostol. Indicaciones: Inducción del parto con cuello maduro, aborto diferido, óbito fetal, rotura prematura de membranas con cuello maduro y hemorragias postparto. Contraindicaciones: Sospecha o confirmación de embarazo ectópico, o masa para-uterina sin diagnóstico, dispositivo intrauterino (DIU) e historia de alergia al misoprostol u otras prostaglandinas. Precauciones: En útero con cicatriz quirúrgica por el riesgo de ruptura. Pacientes asmáticas. Efectos indeseables: Hiperestimulación uterina, rotura uterina, dolor abdominal, dispepsia, flatulencia, náusea, vómito, diarrea y alza térmica. Observaciones: * En caso de no disponer de misoprostol se puede recurrir al empleo de oxitocina. * En caso de expulsión incompleta se realiza vaciamiento de la cavidad por legrado instrumental o mediante aspiración manual  endouterina con cánulas de Karman. * En caso de aborto incompleto, previo al vaciamiento de la cavidad uterina  por legrado instrumental o aspiración manual endouterina (AMEU), se puede utilizar misoprostol vaginal o sub-lingual,  400 μg,  3 ó 4 horas antes del procedimiento quirúrgico.  Con ésta conducta se logra la maduración cervical y dilatación del cuello uterino, lo cual facilita la maniobra quirúrgica, disminuyendo el riesgo de laceración cervical y  perforación uterina.* Previo al legrado  instrumental, como analgésico se puede usar paracetamol 500 mg, vía oral, cada 6 horas o ibuprofeno 400 mg, vía oral,  cada 8 horas.* Es necesario que la paciente se encuentre hospitalizada o vigilada por personal médico para el uso de este medicamento, sobre todo en embarazos de más de 9 semanas.
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Título: ABORTO INFECTADO Codificación CIE 10 O03.0 aborto espontaneo: incompleto, complicado con infección genital y pelviana. O03.5 aborto espontaneo: completo o no especificado, complicado con infección genital y pelviana. Problema: Infección de causa obstétrica que cursa con fiebre (temperatura de 38°C o más) antes, durante o después del aborto espontáneo o provocado, acompañada de otros signos como dolor pélvico, secreción vaginal de mal hedor o purulenta. Complicación frecuente del aborto provocado. Se produce por el ingreso de gérmenes a la cavidad uterina (endometritis). Los gérmenes más frecuentes son Escherichia coli, estreptococo beta hemolítico, estafilococo dorado y anaerobios como el Clostridium perfringes. Puede producirse en relación con otras formas clínicas de infección, como anexitis o parametritis e incluso complicarse con sepsis y choque séptico. La paciente se presenta con manifestaciones de infección aguda y amenaza o aborto incompleto. Objetivos terapéuticos: 1.  Evacuar el contenido uterino.2.  Eliminar el agente causal.3.  Mantener la estabilidad hemodinámica. Selección del esquema de elección: Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles 1 Clindamicina + gentamicina +++ +++ ++ 2-3 2 Ampicilina + gentamicina + metronidazol +++ +++ ++ 2-3 Primer esquema de elección - condiciones de uso: Principio activo: clindamicina + gentamicina. Presentaciones: Clindamicina solución inyectable de 150 mg/mL, cápsulas de 300 mg. Gentamicina solución inyectable de 20 y 80 mg / 2 mL. Posología: Clindamicina 600 mg IV cada 6 horas o 900 mg IV cada 8 horas + gentamicina 80 mg, IV cada 8 horas. Segundo esquema: Ampicilina + gentamicina + metronidazol. Presentaciones: ampicilina frasco - ampollas 0.5 y 1 g, amoxicilina tabletas 500 mg. Metronidazol solución para infusión 500 mg, tabletas de 500 mg. Posología: ampicilina 2 g IV inmediatamente, más 1 g IV cada 6 horas, puede emplearse hasta 6 a 12 g/día;  gentamicina 3-5 mg /kg, IV, cada 8 horas; metronidazol  500 mg, IV, cada 8 horas (tan pronto sea posible pasar a la vía oral). Duración: Hasta la curación, generalmente 7 días. El tratamiento intensivo debe continuar al menos 72 horas después que la temperatura corporal retorne a lo normal y después continuar con la vía oral. Precauciones: Para la administración intravenosa de gentamicina en adultos, la dosis puede diluirse en 100 mL de solución salina normal y administrarse al menos durante una hora. No administrar ampicilina a pacientes alérgicos a la penicilina; tampoco administrar gentamicina a pacientes con deterioro de la función renal. Efectos indeseables: Reacciones de hipersensibilidad a la ampicilina. A dosis elevadas provoca eventualmente convulsiones o excitación neurológica. La gentamicina al igual que todos los aminoglucósidos, puede producir problemas a nivel auditivo y renal. Efectos indeseables de tipo curariforme. Observaciones: * Evacuación del útero y manejo quirúrgico de las complicaciones. * Los abortos inevitables o incompletos deben completarse mediante evacuación de la cavidad uterina y cirugía para las complicaciones que lo ameriten.* En caso de ausencia de respuesta en 48 a 72 horas, pasar al Protocolo de sepsis. Observaciones: La inducto-conducción con oxitocina adicional puede ser necesaria en embarazos de 16 a 20 semanas, para la eliminación del producto y posterior legrado.
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Título: ACCIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO AGUDO Codificación CIE-10 I64.X accidente vascular encefálico agudo, no especificado como hemorrágico o isquémico I61.9 hemorragia intraencefálica, no especificada I64 Infarto cerebral Problema: Insuficiencia arterial cerebral aguda, causada por taponamiento o ruptura de una arteria cerebral. Condiciones patológicas caracterizadas por pérdida repentina de la función neurológica, debida a isquemia cerebral o hemorragia intracraneal. Hay que determinar si el accidente cerebro vascular se debe a sangrado o a un coágulo sanguíneo, de manera que se pueda iniciar el tratamiento apropiado dentro de las 3 horas siguientes del inicio del problema. La mayoría de las lesiones son de naturaleza isquémica (trombosis o embolismo), mientras otras pueden ser causadas por hemorragia cerebral. La embolia producida por una cardiopatía valvular o la ateroesclerosis cerebral son las causas del taponamiento de la arteria cerebral que produce el accidente cerebro vascular isquémico. La ruptura de una arteria cerebral con filtración de sangre produce el accidente cerebral hemorrágico o derrame cerebral. Se clasifican de acuerdo al tipo de necrosis tisular, como la localización anatómica, vasos comprometidos, etiología, edad del enfermo y naturaleza hemorrágica o no hemorrágica del proceso. Los signos focales (a veces globales) de trastorno de la función cerebral se presentan rápidamente, a veces determinando la muerte. Un sindrome de isquemia transitorio presenta síntomas y signos que se resuelven dentro de 24 horas. La hipertensión arterial es el factor de riesgo número uno para los accidentes cerebrovasculares. También incrementan el riesgo la diabetes mellitus, los antecedentes familiares, cardiopatías, el colesterol elevado y el aumento de la edad. Los síntomas generalmente se presentan de manera súbita y sin aviso. Pueden ser episódicos (ocurren y luego se detienen) o pueden empeorar lentamente con el tiempo. La localización de la hemorragia intra-parenquimatosa puede sugerir su etiología. En pacientes jóvenes la causa más frecuente son las malformaciones arteriales tipo aneurisma. Se requiere hospitalización para la mayoría de los accidentes cerebrovasculares. Un accidente cerebro vascular es una emergencia médica. Objetivos terapéuticos: 1.  Prevenir la insuficiencia arterial cerebral aguda. 2.  Evitar el daño celular definitivo, procurando la revascularización cerebral. 3.  Disminuir la morbi-mortalidad. Selección del medicamento de elección: Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles 1 Aspirina +++ +++ +++ 1-2-3 2 Clopidogrel ++ ++ ++ 2-3 3 Heparina ++ ++ ++ 2-3 4 Warfarina + + +++ +++ 1-2-3 5 Tirofiban + + +++ +++ 3 6 Simvastatina ++ +++ +++ 1-2-3 Medicamento de primera elección - condiciones de uso: Principio activo: ácido acetilsalicílico Presentación: Tabletas de 100 y 375 mg. Posología: 375 mg diarios en la fase aguda y 100 mg diarios, durante la fase de recuperación. Clopidogrel Tabletas 75 mg. Comenzar con 300 mg por una vez, luego 75 mg, oral, diariamente. Clopidogrel tiene similares efectos que la aspirina en pacientes con enfermedad trombótica y puede emplearse en su lugar, cuando está contraindicada por sus efectos indeseables. En combinación con aspirina disminuye la incidencia de morbi-mortalidad. Medicamentos de segunda elección: Heparina Heparina no fraccionada solución inyectable 25.000 UI/5 mL. Heparina de bajo peso molecular solución inyectable (Enoxaparina). Indicaciones: - No todos los pacientes necesitan anticoagulación. Todos los casos sin anticoagulación deben recibir aspirina por vía oral 375 mg una vez al día, por tiempo indefinido. Se debe considerar la anticoagulación con warfarina en caso de lesiones embólicas o trombóticas; no hay señas de cuando iniciar su administración, por el riesgo de hemorragia en el período inmediato al accidente; se pueden usar bajas dosis de heparina de bajo peso molecular, subcutánea. - La administración de anticoagulación con heparina o warfarina no se recomienda durante la fase aguda del accidente cerebrovascular. - Para el inicio de la terapia anticoagulante se debe comprobar el diagnóstico de infarto isquémico no hemorrágico  y transferir a centro especializado. Posología: Heparina IV, 5 000 IU como bolo, seguida por 1 000–1.200 IU/hora. Control por aPPT, que puede ser 1.5 - 2 veces más de lo normal. La heparina es mejor administrada por infusión continua. Se debe cambiar precozmente a la administración de heparina de bajo peso molecular, 30 mg SC, cada 12 horas, durante 7 días. Warfarina Tabletas 5 mg. Posología warfarina oral 5 mg/día inicialmente y luego dosificar para mantener INR entre 2 a 3. -   La anticoagulación con warfarina se encuentra indicada en la prevención de episodios embólicos recurrentes por fibrilación auricular. -   Cuando se presuma el empleo de anticoagulación a largo término, comenzar en forma simultánea la administración de warfarina oral y parar la administración de heparina después de 2 a 3 días.  La warfarina se emplea como profiláctica cuando existe una causa subyacente predisponente, como por ejemplo la fibrilación auricular crónica. Tirofiban Solución inyectable 12.5 mg/50 mL. Indicaciones: Tratamiento de síndrome coronario agudo (en combinación con heparina) para evitar complicaciones cardiacas isquémicas. Posología: Adultos dosis inicial: 0.4 µg/kg/minuto,  en infusión IV, por 30 minutos. Luego 0.1 µg/kg/minuto en infusión IV. Continuar tratamiento por 12 – 24 horas después de angioplastia o aterectomía. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al fármaco, sangrado activo, hemorragia intracraneal, úlcera péptica o riesgo de sangrado, ACV reciente (30 días), cirugía reciente (30 días), hipertensión severa, pericarditis aguda, aneurisma intracraneal, alteraciones de la coagulación reciente (1 mes), trombocitopenia con uso previo de Tirofiban. Efectos adversos: Náusea, dispepsia, diarrea, dolor abdominal, hemorragia, púrpura, erupciones cutáneas, prurito, síndrome semejante a influenza, tos, bronquitis, vértigo, cefalea, fatiga, Poco frecuente: Sangrados severos, incluso fatales; trombosis trombocitopénica, neutropenia, reacciones anafilactoideas, enfermedad del suero, angioedema. Precauciones: Exámenes previos: creatinina, hematocrito, hemoglobina, plaquetas y aTTP. Repetir estos exámenes a las 6 horas de la infusión inicial y luego al menos una vez al día. Si existe insuficiencia renal severa (aclaramiento de creatinina menor a 30 ml/minuto), se recomienda reducir la velocidad de la infusión IV a la mitad. Si plaquetas están en < 150.000, retinopatía hemorrágica, hemodiálisis crónica, enfermedad renal severa. No se ha establecido su seguridad en menores de 18 años. Simvastatina Tabletas de 10 y 40 mg. Dosis diaria inicial de 20 a 40 mg, una vez al día. La dosis se puede ajustar cada 4 semanas (dosis máxima 80 mg una vez al día); reduce los niveles de LDL dramáticamente, se recomienda administrar por la noche, de preferencia con la cena. Observaciones: * Estos pacientes deben ser referidos a un centro especializado. La determinación del diagnóstico del tipo de accidente cerebro vascular es muy importante para el tratamiento, ya que los agentes antitrombóticos pueden agravar la hemorragia cerebral. Antes de comenzar el tratamiento preventivo secundario, se debe evaluar la imagen cerebral (CT o MRI) para descartar hemorragia cerebral y para señalar la causa del accidente. * Otros tratamientos, incluyendo la trombolisis intra-arterial o la lisis del coágulo son posibles en centros especializados. * El activador tisular recombinante del plasminógeno (rt-PA) es una terapia efectiva en la fase aguda del accidente cerebrovascular. Se debe administrar dentro de las 5 primeras horas del inicio del episodio, aumenta el riesgo de hemorragia cerebral y se deben excluir los pacientes con factores de riesgo de hemorragia, inclusive ancianos y pacientes que hayan recibido anticoagulantes, hipertensión severa. Aspirina, warfarina o heparina no se administran durante las 24 horas posteriores a la administración de rt-PA. * En las 72 horas después del accidente es usual la elevación de la presión arterial; la excesiva baja puede empeorar el daño neurológico. Es importante recordar que una excesiva disminución de la presión arterial puede agravar la isquemia cerebral. * Los pacientes con problemas de cardioembolismo (fibrilación auricular, enfermedad valvular)  deben ser hospitalizados para heparinización de urgencia. Mortalidad del 85-95%. * Administrar hidratación o alimentación por tubo naso-gástrico si no  traga. Se debe tomar precauciones para conservar la vía aérea permeable en caso de pérdida de la conciencia. PREVENCION SECUNDARIA: Todos los pacientes (salvo contraindicaciones) deben recibir: Aspirina Oral, 100 - 375 mg diariamente Para manejo de hipertensión arterial, dislipidemias o diabetes, Ver los protocolos correspondientes. La anticoagulación a largo plazo mediante warfarina debe ser considerada en el caso de lesiones trombóticas/embólicas; en caso de embolo de origen cardíaco se debe realizar un detenido seguimiento. No es claro cuando se debe comenzar la anticoagulación, por cuanto hay el riesgo potencial de hemorragia en el período inmediato al inicio del ataque.  Ver protocolo de tromboflebitis. Hipertensión arterial En las primeras 72 horas, usualmente la presion arterial se encuentra elevada. La excesiva reducción de la presión arterial puede agravar el daño neurológico. No tratar la presión arterial a menos que se presente > 220 mmHg (sistólica) o > 120 mmHg (diastólica), no intentar reducir más del 20% en las primeras 24 horas. El tratamiento agresivo de la hipertensión arterial después de superada la fase aguda, disminuye considerablemente la incidencia de eventos recurrentes. Los estudios epidemiológicos demuestran en forma consistente, una relación directa entre la presión arterial elevada y la incidencia de ACV; cualquier disminución de la presión arterial produce una reducción similar del riesgo relativo de ACV. Ver Protocolo de Hipertensión Arterial. Dislipidemia En caso de dislipidemia manejar apropiadamente con dieta y estatinas. Simvastatina, oral, 10 mg diariamente. La dieta es factor fundamental en la reducción de las lipoproteínas plasmáticas. Se restringe la ingesta de colesterol y de grasas saturadas, en particular carnes rojas, leche y huevos. El empleo de fármacos hipolipemiantes es un recurso terapéutico secundario  a la dieta. Observaciones: * Todos los pacientes con cefalea intensa y pertinaz, empeoramiento del nivel de conciencia y signos de meningismo, deben ser remitidos a centro especializado, para  diagnóstico angiográfico adecuado y resolución quirúrgica de ser el caso. Título: HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Codificación CIE10 I60 hemorragia subaracnoidea Problema: Hemorragia en el espacio subaracnoideo, principalmente debida a la ruptura de un aneurisma arterial. Los pacientes con frecuencia se presentan con un cuadro agudo de cefalea y pueden presentar síntomas y signos de irritación meníngea. El diagnóstico se confirma por punción lumbar demostrando xantocromía o por estudios de imagenología. Objetivos terapéuticos: 1. Corregir la lesion vascular original. 2. Evitar el daño celular definitivo, procurando la revascularización cerebral. 3. Disminuir la morbi-mortalidad. Tratamiento no farmacológico: -    Óptima nutrición e hidratación (tubo nasogástrico si es necesario). -    Vía aérea permeable en el inconsciente. -    Referencia a nivel de especialización. Selección del medicamento de elección: Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles 1 Morfina +++ +++ +++ 2-3 2 Nimodipina +++ +++ +++ 2-3 Medicamento de elección - condiciones de uso: Sustancia activa: morfina Presentaciones: Tabletas 10 – 60 mg, solución inyectable 10 mg/mL. Posología: Dolor moderado a severo Adultos inyectable - 2.5 – 10 mg SC, IM ó IV cada 2 – 6 horas. Epidural - adultos 3 – 5 mg por una vez. Luego 0.1 – 0.7 mg/hora. Dosis máxima: 10 mg en 24 horas. Nimodipina Tabletas 30 mg Indicaciones: Tratamiento de déficit neurológico asociado a hemorragia subaracnoidea. Es un calcio antagonista que mejora el pronóstico en los pacientes con hemorragia subaracnoidea y reduce la incidencia de infarto cerebral asociado, con pocos efectos indeseables. Posología: Adultos 60 mg, vía oral,  cada 4 horas, durante 21 días. Comenzar tratamiento antes de las 96 horas de la hemorragia. Administrar 1 hora antes o 2 horas después de la ingesta de alimentos. En pacientes con insuficiencia hepática, reducir la dosis a 30 mg cada 4 horas, vigilando presión arterial y frecuencia cardíaca. No hay evidencia disponible para justificar el uso de calcio antagonistas en pacientes con accidente cerebro vascular isquémico agudo. Contraindicaciones: Hipotensión severa. No administrar por vía IV. Efectos adversos: Hipotensión, cefalea, náusea, edema periférico, palpitaciones. Disnea. Rubor facial. Dispepsia, diarrea. Aumento de transaminasas. Arritmias, alteraciones ECG. Tromboembolismo. Trombocitopenia. Hepatitis. Sangrado GI. ICC. Íleo paralítico. Obstrucción intestinal. Precauciones: Hipersensibilidad al fármaco. Estenosis aórtica severa. Bradicardia extrema o ICC. Anormalidades de la conducción cardíaca. Insuficiencia hepática. Hipotensión leve o moderada. Infarto agudo de miocardio con congestión pulmonar documentada por Rx al ingreso del paciente. Los ancianos pueden ser más sensibles a las dosis usuales de adultos. Observaciones: * Todos los pacientes con cefalea intensa y pertinaz, empeoramiento del nivel de conciencia y signos de meningismo, deben ser remitidos a centro especializado, para  diagnóstico angiográfico adecuado y resolución quirúrgica de ser el caso. * Eventualmente, estos pacientes pueden necesitar la embolización endoarterial del aneurisma causante de la hemorragia.
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Título: ACNÉ VULGAR Codificación CIE 10 L70.0 acné vulgar Problema: Enfermedad crónica inflamatoria del folículo pilo sebáceo, con  aumento de la secreción de las glándulas sebáceas, obstrucción y menor drenaje de la misma. Potencial infección por el Propionobacterium acné. Se manifiesta por comedones y pústulas. De evolución insidiosa, frecuente en la pubertad y en los jóvenes. Afecta cara, pecho y/o espalda; más frecuente en adolescentes. Presenta  cuatro grados de evolución: I sólo comedones, II algunas pápulas y pústulas, III muchas pápulas y pústulas y IV lesiones residuales, nódulos o quistes. Objetivos terapéuticos: 1. Aliviar manifestaciones locales 2. Evitar potencial infección y cronicidad 3. Prevenir lesiones estéticas Tratamiento no farmacológico: * Se recomienda limpieza regular de la piel, de preferencia comenzar con agua y jabón. Se pueden emplear  antisépticos como clorhexidina o yodo-povidona jabón. * La dieta no juega un papel especial, sin embargo se recomienda la restricción de grasas. * Todas las formas de acné, potencialmente pueden dejar cicatrices. * Evitar el uso de cosméticos y productos de maquillaje. Las cremas y lociones están indicadas para piel seca y sensible y los geles para pieles grasosas * Evitar exposición solar prolongada y en caso necesario usar protector solar. * A partir del grado II de evolución se debe recurrir al tratamiento farmacológico. Selección del medicamento de elección: Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles 1 Benzoil peróxido ++ +++ ++ NR* 2 Doxiciclina ++ ++ ++ 1-2-3 3 Eritromicina ++ ++ + 1-2-3 NR* No se encuentra registrado en la edición séptima del CNMB. Medicamento de elección - condiciones de uso: Sustancia activa: benzoil peróxido Presentación: al 5-10% en forma de gel o loción         Posología: Aplicarse tópicamente cuando sea necesario. Para evitar la irritación local de la piel durante la primera semana, se recomienda usar concentraciones bajas (2.5%), una sola vez al día y luego aumentar la frecuencia y la concentración. Reacciones indeseables: Puede provocar reacciones locales de hipersensibilidad a veces severas.             Precauciones: Evitar contactos con las mucosas, en particular la conjuntiva; puede producir coloración canosa de los pelos. Otros medicamentos de elección: Doxiciclina. Cápsulas de 100 y 200 mg. Si no mejora en 8 semanas de tratamiento local o si el paciente tiene acné inflamatorio extenso: añadir doxiciclina 100 mg al día al tratamiento local, por 4 a 8 semanas. Si la respuesta es favorable se puede disminuir a 50 mg por día.  Doxiciclina oral, 100 mg diariamente (en la forma infectada), durante 2 a 6 semanas (dependiendo de la severidad y respuesta), seguida por 50 mg diariamente, hasta por 4 meses. La respuesta al tratamiento puede ser lenta, y el tratamiento puede ser necesario durante años. Eritromicina Tabletas de 500 mg. En acné con un significante componente nodular o quístico, emplear eritromicina por vía oral, 1 g/día dividida  2 veces al día, durante 4 semanas, luego 250 mg, 2 veces al día. Observaciones: * La respuesta inicial al tratamiento del acné, generalmente se produce en dos meses.    * Para pacientes con piel muy sensible, evitar la inflamación de la piel, empleando de preferencia lociones de benzoil peróxido en bajas concentraciones.  * No hay evidencias que justifiquen el empleo de benzoil peróxido en concentraciones mayores al 10%. * Cuando se emplea doxiciclina, no hay diferencias de importancia si se emplea tetraciclina base. * Cuando se emplea eritromicina, las de nueva generación son hasta 7 veces más caras que la eritromicina base.
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Protocolos terapeuticos/Protocolos terapéuticos
Título: ALCOHOLISMO Codificación CIE10 F10.4 alcohol, sustancias de abuso Problema: “Síndrome de dependencia” se refiere a un grupo de manifestaciones conductuales, cognitivas y fisiológicas que se desarrollan después del uso repetido de alcohol y típicamente incluyen, un intenso deseo por el uso de alcohol, dificultad para controlar su uso, persistencia en el consumo, a pesar de las molestias y una elevada preferencia por el uso del mismo sobre otras obligaciones, elevada tolerancia y con frecuencia se presenta el “Síndrome de retirada” con sudoración, temblor, náusea y vómito, hipertensión arterial, taquicardia, agitación, ansiedad por el consumo de alcohol, insomnio, a veces complicados por convulsiones y delirium tremens. La dependencia al alcohol es común, afecta aproximadamente al 6.5% de hombres y 1.5% de mujeres. Generalmente se desarrolla en el adulto joven. Con frecuencia, estos pacientes presentan otros trastornos mentales y pueden estar tomando sustancias psicoactivas como benzodiacepinas o marihuana. Objetivos terapéuticos: 1.  Controlar el uso del alcohol 2.  Evitar complicaciones Tratamiento no farmacológico: -  El soporte familiar y del entorno es fundamental. Selección del medicamento de elección: Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles 1 Disulfiram ++ ++ +++ 2-3 2 Tiamina ++ +++ +++ 1-2-3 3 Diazepam ++ ++ +++ 1-2-3 Medicamento de elección: Principio activo: disulfiram Presentación: tabletas 500 mg. TRATAMIENTO DE ALCOHOLISMO: Posología adultos: Dosis inicial  500 mg, vía oral, cada día, por 1 – 2 semanas. Mantenimiento: 125 – 500 mg cada día, vía oral, en la mañana o antes de acostarse si produce somnolencia. No deberá ingerir alcohol durante al menos 12 horas. La duración óptima del tratamiento con disulfiram es incierta. En pacientes con abstinencia hay poca evidencia que justifique el uso continuado de más de un año del medicamento, pero en los que presentan recaídas, la mayoría, se debe continuar la medicación. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento, a sus componentes, a los pesticidas o fungicidas. Efectos indeseables: Somnolencia, cefalea, impotencia. Sabor a ajo o metálico en la boca. Exantemas. Cansancio. Neurotoxicidad que se manifiesta con neuritis óptica, neuritis periférica o polineuritis. Reacciones sicóticas. La neurotoxicidad revierte al suspender el disulfiram. Hepatitis, incluyendo raros casos de necrosis hepática fulminante. Encefalopatía. Precauciones: Vigilar pruebas funcionales hepáticas a las 2 semanas de iniciado el tratamiento y luego cada 6 meses. Realizar biometría hemática y bioquímica sanguínea cada 6 meses. Suspender inmediatamente si hay ictericia y alteraciones de las transaminasas. PACIENTES SIN COMPLICACIONES: La detoxificación puede ser realizada en forma ambulatoria: -    Tiamina oral, 100 mg diariamente, via oral, durante 14 días + diazepam, vía oral 10 mg iniciales, o -    diazepam 5 mg oralmente, cada 6 horas,  durante 3 días, o -    diazepam 5 mg 2 veces al día, durante 2 días, o -    diazepam 5 mg diariamente, durante dos días. -    Después suspender administración. -    Hospitalizar los pacientes con convulsiones, psicosis, intentos suicidas, patología asociada como insuficiencia cardiaca o hepática, pobre soporte familiar, antecedentes de Delirium tremens. -    Asegurar hidratación adecuada.
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Título: AMEBIASIS Codificación CIE 10 A06.0 disentería amebiana aguda A06.1 amebiasis intestinal crónica A06.2 colitis amebiana no disentérica A06.3 ameboma intestinal A06.4 abceso amebiano del hígado Problema: Proceso infeccioso producido por las formas vegetantes de Entamoeba histolytica que invaden la pared del intestino grueso, caracterizado por diarrea muco-sanguinolenta, tenesmo y urgencia (disentería amebiana). Existen 2 cepas de Entamoeba morfológicamente indistinguibles, la patógena E. histolytica y otra no patógena Dispar. Eventualmente puede complicarse con amebiasis en otras localizaciones, en particular hepática. Objetivos terapéuticos: 1. Eliminar las formas invasivas de E. histolytica.        2. Eliminar la fase de portador.       3. Aliviar la sintomatología.            4. Prevenir reinfecciones personales y comunitarias. Selección del medicamento de elección: Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles 1 Metronidazol +++ +++ ++ 1-2-3 2 Tinidazol ++ +++ +++ 1-2-3 Medicamento de elección – condiciones de uso: Principio activo: metronidazol Presentación: Tabletas de 250 y 500 mg, suspensión 125 -250 mg/5 mL, frascos para infusión de 500 mg/100 mL. Posología: Adultos de 30 a 50 mg/kg/día (en tres tomas diarias). En niños hasta 30 a 50 mg/kg/día (en tres tomas diarias.) Duración: 7 a 10 días Instrucciones: Evitar ingerir simultáneamente bebidas alcohólicas. Debe ser ingerido junto con las comidas para minimizar los efectos adversos gastrointestinales. Precauciones: Por vía IV se debe administrarse lentamente, 100 mL/hora, hasta cuando sea posible administrar por vía rectal u oral. La dosis parenteral es igual a la oral o rectal. Efectos indeseables: * Sabor metálico, sequedad de la boca, cambios en el gusto, mareo, diarrea, dolor de cabeza, pérdida del apetito, dolor abdominal. * En niños se prefiere la administración de metronidazol jarabe, por cuanto los otros nitroimidazoles en suspensión presentan problemas de sabor y son pobremente aceptados en estas edades. Medicamento de segunda elección: Tinidazol Tableta de 1 g. Posología en amebiasis tinidazol 2 gramos diariamente durante 3 días.              * En los casos en que no se puede garantizar el tratamiento prolongado con metronidazol, se puede recurrir al empleo de otros nitroimidazoles. El tinidazol tiene una vida media más prolongada, es fácil de administrar y mejor tolerado.        * Para eliminar la fase de portador asintomático se recomienda asociar al metronidazol un amebicida intraluminal, por ejemplo diyodohidroxiquinoleína. Observaciones: * Es controversial el tratamiento de los portadores sanos por cuanto está demostrado que la mayoría de éstos están infectados por E. dispar. * En la amebiasis invasiva severa o con perforación intestinal, se recomienda el empleo de metronidazol IV, mientras se restituye la vía oral. En los casos muy graves, se puede emplear dihidroemetina vía IM o SC a una dosis de 1 mg/kg/día, durante no más de 3 a 4 días. Recordar que este medicamento es potencialmente tóxico sobre el músculo miocardio y que por tanto su uso debe ser restringido. * En caso de absceso hepático amebiano se prefiere el uso de metronidazol; en abscesos del lóbulo izquierdo con diámetro superior a los 5 cm, una opción puede ser la aspiración. Cuando no responden al uso de antiamebianos se recomienda la asociación con antibióticos de amplio espectro. * La cloroquina se recomienda administrar exclusivamente en absceso hepático amebiano, en dosis de 500 mg durante un mes.
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Título: AMENORREA Codificación CIE-10: N91 menstruación ausente, escasa o rara. Problema: Ausencia de menstruación temporal o permanente que puede afectar a mujeres en cualquier edad. Amenorrea fisiológica es la falta de menstruación que ocurre durante el embarazo, la lactancia o la menopausia.  Considerar siempre al embarazo como una probable causa de amenorrea. Puede ser secundaria al uso de anticonceptivos o cirugía. Amenorrea primaria cuando la paciente tiene los caracteres sexuales secundarios normales en ausencia de menarquia a los 16-18 años, o ausencia de menstruación 2 años después de la aparición de los caracteres sexuales secundarios. Amenorrea secundaria consiste en el cese de la menstruación durante al menos 6 meses, una vez excluida las causas fisiológicas. La amenorrea secundaria es más frecuente que la forma primaria. Objetivos terapéuticos: 1.  Restablecer la menstruación 2.  Corregir la causa primaria caso de ser necesario Tratamiento no farmacológico: Hay que tener en cuenta que en la mayoría de los casos la amenorrea es un síntoma, por lo que su tratamiento dependerá del cuadro en cuyo contexto se produce. Se debe informar a la paciente que la amenorrea en situaciones de estrés es muy común. Más de 8 horas de ejercicio intenso durante la semana pueden producir amenorrea. En la amenorrea inducida por el ejercicio, la disminución de la intensidad del entrenamiento o un aumento de peso de un 2 - 3%, suele determinar menstruaciones normales en 2 - 3 meses. En mujeres anoréxicas debe intentarse modificar la conducta y hábitos dietéticos, para recuperar el porcentaje de grasa corporal. A veces se resuelve con un ajuste de la dieta. En ausencia de menstruación y siendo todas las pruebas y exámenes normales, se realiza un control cada 3 meses para evaluar la evolución de los caracteres sexuales secundarios femeninos. Selección del medicamento de elección: Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles 1 Estradiol +++ +++ +++ 1-2-3 2 Medroxiprogesterona +++ +++ +++ 1-2-3 3 Bromocriptina ++ ++ ++ 3 4 Clomifeno ++ ++ ++ 3 AMENORREA PRIMARIA: La terapia hormonal de remplazo, consistente de estrógenos + progestágenos, se recomienda para mujeres que generalmente no tienen síntomas ni signos de deficiencia estrogénica. Las jóvenes con caracteres sexuales secundarios no completamente desarrollados, pueden ser tratadas con dosis bajas de estrógenos para simular el proceso gradual de maduración puberal. La terapia cíclica con  progestágenos, 12 a 14 días por mes, puede iniciarse una vez que se ha producido el sangrado vaginal. Se recomienda el uso de medroxiprogesterona debido a la larga experiencia con este medicamento. En ciclos anovulatorios: Si desea anticoncepción prescribir anticonceptivos orales a dosis bajas. Sí no desea anticoncepción prescribir un gestageno, cíclicamente. Para iniciar el flujo menstrual se recomienda el empleo de progestágenos y en las niñas con pobre desarrollo sexual, también se pueden administrar estrógenos. AMENORREA SECUNDARIA: En las formas secundarias de amenorrea, cuando sea posible se tratan las causas específicas. La disfunción ovulatoria es la ovulación ausente, irregular, anormal. El diagnóstico con frecuencia es posible por el análisis hormonal y la historia. La ovulación puede ser inducida por medicamentos. El tratamiento usualmente es la inducción de la ovulación con clomifeno u otras drogas. En caso de anormalidades del tracto genital, puede estar indicada la cirugía. En otras circunstancias la corrección de la patología subyacente determina restaurar la función ovárica normal y prevenir el desarrollo de osteoporosis. La corrección de la lesion básica puede restaurar la ovulación y permitir el embarazo. Los agonistas de la dopamina son efectivos en el tratamiento de la hiperprolactinemia. En la mayoría de casos este tratamiento restaura la función endócrina ovárica y la ovulación. La terapia con gonadotrofinas es eficiente en pacientes con amenorrea que deseen tener hijos. Una vez que se ha establecido el diagnóstico, las mujeres con amenorrea que no deseen el embarazo, pueden restaurar el ciclo normal empleando anticonceptivos orales. Medicamentos de elección – condiciones de uso: Principio activo: estradiol Presentación: grageas 1 mg. Posología: Hipoestrogenismo 1 – 2 mg, vía oral, diariamente, en ciclos de 3 semanas. Suspender una semana y repetir el ciclo. Añadir progestágeno durante 10 – 14 días cada 28 días si el útero está intacto. Efectos indeseables: Náusea, vómito y calambres abdominales. Migrañas. Retención de agua y sal. Sangrados mínimos o metrorragias. Tensión en las glándulas mamarias. Alteraciones en la secreción cervical. Candidiasis vaginal. Vaginitis. Exantemas. Acné. Cloasma. Pérdida de peso. Hirsutismo. Aumento de la presión arterial. Intolerancia a la glucosa. Labilidad emocional. Precauciones: Aumentan el riesgo de cáncer endometrial. Descartar neoplasia en sangrados frecuentes o recurrentes no diagnosticados. Aumenta riesgo de trombosis venosa, infarto del miocardio.  Historia familiar de cáncer de mama. Enfermedad benigna de mama. Colelitiasis. Ictericia obstructiva por estrógenos o durante el embarazo. Hipertensión. Inmovilización postraumática o quirúrgica. Antecedentes de depresión. Migraña. Medroxiprogesterona Tabletas 5 - 10 mg. Posología: Administrar cíclicamente 10 mg, oralmente, los primeros 12 días del ciclo menstrual, para evitar la hiperplasia endometrial que los estrógenos administrados aisladamente pueden ocasionar. La primera hemorragia uterina, cuando no ha sucedido en forma espontánea, puede ser inducida  con medroxiprogesterona acetato 5 a 10 mg diarios, durante 5 a 10 días. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Neoplasias diagnosticadas o probables de mama. Embarazo. Cáncer de mama. Sangrado uterino anormal no diagnosticado. Insuficiencia o enfermedad hepática severa. Tromboflebilitis o enfermedad trombo embólica activa. Efectos indeseables: Náusea, dolor o calambres abdominales. Migrañas. Retención de agua y sal. Sangrado mínimo o metrorragias. Cambios en el patrón del sangrado menstrual. Hiperglicemia. Aumento del tamaño del ovario o formación de quistes ováricos. Cansancio. Aumento rápido de peso. Precauciones: Asma. Lactancia. Alteraciones de la función hepática. Insuficiencia cardiaca congestiva. Hipertensión arterial. Diabetes mellitus. Epilepsia. Antecedentes de depresión. Migraña. Insuficiencia renal significativa. Alteraciones de la función hepática. Hiperlipidemias. Bromocriptina Tabletas 2.5 mg. Indicaciones: Hiperprolactinemia Posología: Dosis inicial: 1.25 – 2.5 mg, oral, diariamente; aumentar 2.5 mg/día, cada 2 – 7 días. Dosis usuales: 2.5 – 15 mg oral, diariamente. Nota: Tomar este medicamento con los alimentos. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Embarazo. HTA no bien controlada. Enfermedad  coronaria grave. Enfermedad vascular periférica. Efectos indeseables: Náusea, vómito, estreñimiento. Cefalea, vértigo, hipotensión postural, somnolencia. Vaso espasmo de los dedos de manos y pies, particularmente en pacientes con síndrome de Raynaud. Confusión, excitación psicomotora. Aumento de transaminasas. Precauciones: Alteraciones renales o hepáticas. Hipertensión arterial. Uso prolongado (más de 2 años). Antecedentes de infarto de miocardio, arritmias cardíacas. Psicosis. Asegurar ausencia de embarazo en tratamiento de amenorrea en mujer de edad fértil. Vigilar niveles de prolactina mensualmente. Observaciones: * La bromocriptina constituye la base del tratamiento actual de la hiperprolactinemia. Los agonistas dopaminérgicos son la primera opción terapéutica tanto en las formas idiopáticas como en las de causa tumoral (prolactinoma). Los agonistas de los receptores D2 restauran la función gonadal en el 90% de los casos, además de reducir el volumen tumoral en un 70 - 80%. Si la mujer desea tener descendencia, la bromocriptina será siempre la opción inicial, dada la amplia experiencia de inocuidad durante el uso accidental en el embarazo. INFERTILIDAD FEMENINA (inducción de ovulación): Clomifeno Tabletas 50 mg. Posología: 50 mg, oral, diariamente, durante 5 días. Iniciar el tratamiento cualquier día si no hay menstruaciones o el 5to día del ciclo menstrual. Dosis máxima 100 mg oral, diariamente, durante 5 días. Si ocurre la ovulación, la menstruación sigue después de 35 días del episodio de sangrado inducido. El tratamiento se continúa hasta por 4 ciclos ovulatorios. Indicaciones: La ovulación ocurre en 75 a 80% de mujeres tratadas con clomifeno. Administrar gonadotrofinas cuando el clomifeno no ha sido eficaz. Estimula la ovulación en mujeres con oligomenorrea o  amenorrea y disfunción ovulatoria. Se usa en el tratamiento de los trastornos de la ovulación  en mujeres que deseen el embarazo. Induce la liberación de gonadotrofinas. Contraindicaciones: Embarazo. Sangrado vaginal, anormal, no diagnosticado. Endometriosis. Fibrosis uterina. Cáncer de endometrio. Síndrome de ovario poliquístico (puede haber una respuesta exagerada al clomifeno. Utilizar dosis bajas y por el menor tiempo posible). Disfunción suprarrenal. Enfermedad tiroidea no controlada. Tumor de hipófisis. Enfermedades hepáticas. Depresión mental. Efectos indeseables: Crecimiento del ovario que produce dolor pélvico y distensión abdominal. Rubor. Aumento del tamaño de las mamas. Náusea. Vómito. Visión borrosa, diplopía, foto sensibilidad, escotomas, especialmente en tratamientos prolongados. Cefalea. Precauciones: En caso de enfermedad poliquística de ovario puede darse una respuesta exagerada a la gonadropina coriónica humana. Utilizar las dosis más bajas y por el menor tiempo posible.
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Título: AMIGDALITIS ESTREPTOCÓCICA Codificación CIE 10 J03.0 amigdalitis estreptocócica Problema: Infección aguda de las amígdalas palatinas causada por el estreptococo beta hemolítico del grupo A.     Objetivos terapéuticos: 1.  Eliminar el agente causal 2.  Aliviar síntomas y signos            3.  Prevenir enfermedades post - estreptocócicas como la fiebre reumática         Selección del medicamento de elección: Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles 1 Penicilina benzatínica +++ +++ +++ 1-2-3 2 Azitromicina +++ +++ +++ 1-2-3 Medicamento de elección - condiciones de uso: Principio activo: penicilina benzatínica. Presentación: Frasco - ampolla de 600.000 y 2´400.000 UI. Posología: Adultos y niños mayores de 6 años: 1’200.000 UI. IM. Niños (menores de 6 años): 600.000 UI. IM.  Duración: Una sola dosis. Instrucciones: Aplicación IM., profunda, de preferencia en la región glútea. Precauciones: No administrar a pacientes alérgicos a las penicilinas. En estos pacientes se debe controlar la fiebre, el dolor y el malestar general empleando adicionalmente analgésicos - antipiréticos. Administrar azitromicina en pacientes alérgicos a la penicilina.           Efectos indeseables: Reacciones de hipersensibilidad, a veces severas. Las formas parenterales pueden producir reacciones inflamatorias locales y dolor en el sitio de inyección. Medicamento de segunda elección: Azitromicina Presentaciones tableta de 500 mg, polvo para suspensión 200 mg/5 mL. Posología adultos 1 tableta una vez al día, durante tres días. Niños mayores de 28 días 10 mg/kg/día, una sola dosis diaria, durante 3 días. La azitromicina es de primera elección en caso de pacientes alérgicos a las penicilinas. En niños, por conveniencia puede emplearse azitromicina. Observaciones: * A la fecha, en nuestro medio, el estreptococo beta hemolítico del grupo A, es muy sensible a la acción de la penicilina G. Aún en los casos persistentes, un frotis para identificar el estreptococo beta hemolítico puede no ser positivo. La pobre especificidad y sensibilidad de los frotis de garganta limitan su utilidad. * La penicilina benzatínica produce concentraciones sistémicas bajas pero prolongadas de penicilina G. Una sola inyección intramuscular de 1’200.000 unidades es suficiente para el tratamiento de la faringitis por estreptococo beta hemolítico A, y una similar administrada cada 3 a 4 semanas, previene la reinfección por esta bacteria. Este procedimiento se recomienda en pacientes con alto riesgo de reinfección o que hayan sufrido fiebre reumática durante los últimos 5 años. En lugares donde la fiebre reumática es prevalente, se recomienda el uso más agresivo de antibióticos en los niños.  * En niños, por conveniencia puede emplearse azitromicina.
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Título: ANEMIA APLÁSTICA Codificación CIE10 D61.9 anemia aplástica Problema: Anemia causada por insuficiencia de la medula ósea. Es un padecimiento multicausal, generalmente vinculado a trastornos inmunológicos y colagenopatías, que debe abordarse desde el punto de vista etiológico, con tratamiento inmunosupresor específico. Se manifiesta por palidez, petequias, púrpura, hemorragia, infecciones frecuentes y severas. Caracterizada por pancitopenia con anemia (puede ser macrocítica), leucopenia y trombocitopenia. La aplasia medular se diagnostica por biopsia de la médula ósea. El tratamiento que se recomienda en este inciso básicamente esta dirigido al paciente neutropénico febril, una consecuencia probable de la aplasia  medular. Objetivos terapéuticos: 1.  Restituir función medular 2. Proporcionar soporte al compromiso sistémico 3.  Evitar complicaciones infecciosas y/o hemorrágicas Selección del medicamento de elección: Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles 1 Glóbulos rojos y/o plaquetas ++ ++ +++ 2-3 2 Ceftriaxona ++ ++ +++ 2-3 3 Amikacina ++ ++ +++ 2-3 Medicamentos de elección - condiciones de uso: Derivados de la sangre (glóbulos rojos en paquete y o plaquetas), deben ser administrados como sean necesarios. Se debe limitar el uso de productos de la sangre, por la potencial eventualidad de sensibilizar al paciente que requiera trasplante de médula ósea. Cuando se presente fiebre por encima de 38o C, se deberán tomar muestras de sangre para cultivo y comenzar la administración de antibióticos de amplio espectro, de preferencia empleando la siguiente combinación: Principios activos: ceftriaxona +  amikacina Ceftriaxona Polvo para inyección 500-1000 mg. Posología: Infecciones bacterianas severas Adultos 1 – 2 g IV ó IM cada 24 horas. Dosis máxima: 4 g/día. 0.5 – 2 g IV ó IM cada 12 horas. Niños neonatos: < 7 días: 50 mg IV o IM cada 24 horas. > 7 días y > 2000 g de peso: 75 mg/kg/día IV o IM cada 24 horas. Lactantes y niños: 50 – 75 mg/kg/día IV o IM dividido en 1 ó 2 administraciones, para infecciones leves o moderadas. 80 - 100 mg/kg/día IV o IM dividido en 1 ó 2 administraciones, para infecciones severas. Dosis máxima: 2 g/día. Efectos indeseables: Similares a los descritos para la ampicilina inyectable. Flebitis por inyección IV y dolor e inflamación por inyección IM. Instrucciones: No mezclar en la misma jeringuilla o solución con aminoglucósidos, pues se inactivan mutuamente. Amikacina Solución para inyección 100 - 1000 mg/2 mL. Posología: Adultos: 7.5 mg/kg, IM o IV, cada 12 horas. Otra opción: 5 mg/kg, IV cada 8 horas. Dosis máxima: 1.5 g/día. Niños 5 mg/kg, IM o IV cada 8 horas. Dosis máxima: 1.5 g/día. Efectos indeseables: Ototoxicidad: pérdida de audición, tinnitus o sensación de taponamiento en los oídos. Ototoxicidad vestibular: torpeza, inestabilidad, mareos. Ototoxicidad vestibular y nefrotoxicidad: náuseas, vómito; hematuria, aumento o disminución de la frecuencia de micción y/o del volumen de orina, polidipsia. Neurotoxicidad: entumecimiento, hormigueo, contracciones musculares o convulsiones. Precauciones: Disminuir dosis y prolongar intervalos en insuficiencia renal. Vigilar concentración plasmática del antibiótico. Enfermedad renal. Embarazo y lactancia. En neonatos y lactantes. En ancianos. Alteraciones de las funciones auditivas o vestibulares. Uso conjunto con fármacos ototóxicos, nefrotóxicos o neurotóxicos. Alteraciones hidroelectrolíticas. Uso prolongado. Vigilar función auditiva y renal. Suspender si se detecta alteraciones. Observaciones: * Tratamiento quirúrgico: Trasplante de médula ósea en centros especializados exclusivamente.
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Título: ANEMIA DEL EMBARAZO Codificación CIE10 O99.0 anemia que complica el embarazo, el parto y el puerperio. Problema: Deficiencia de hierro que lleva a la disminución de los niveles de hemoglobina por debajo de 11 g/dl en el primer y tercer trimestre del embarazo ó de 10.5 g/dL en el segundo trimestre. Generalmente producida por deficiencia de hierro, raramente por deficiencia de ácido fólico ó por una combinación de los dos. Hay pocas dudas acerca de los beneficios de suplir con hierro a las embarazadas en cuanto al incremento de Hb y ferritina. La suplementación diaria antenatal de ácido fólico + hierro, reduce el riesgo de bajo peso al nacer. La suplementación de múltiples micronutrientes no confiere ningún beneficio adicional sobre el ácido fólico + hierro. Objetivos terapéuticos: 1.  Restituir los valores normales de hemoglobina circulante 2.  Controlar las pérdidas crónicas de sangre o el déficit de aporte 3.  Suplementar la dieta con hierro. MANEJO DE LA ANEMIA FERROPÉNICA EN EL EMBARAZO: Solicitar hematocrito – hemoglobina antes de las 20 semanas de gestación (ideal en la primera consulta o en el primer trimestre) y otro examen similar después de las 20 semanas del control prenatal habitual (idealmente en el tercer trimestre). Recomendación dietética a toda embarazada independientemente de su edad gestacional: Preferir alimentos de origen animal: vacuno, pollo, pescado, vísceras como el hígado y     riñones. Incluir una fuente de vitamina C en cada comida (frutas principalmente). Recomendar el consumo de frutas y verduras como fuentes de vitaminas, minerales y fibra, más no como fuentes de hierro. Selección del medicamento de elección: Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles 1 Sulfato ferroso + + + + + + + + + 1-2-3 2 Ácido fólico + + + + + + + + 1-2-3 Medicamento de elección - condiciones de uso: Principio activo: sulfato ferroso Presentación: Sulfato ferroso tabletas 300 mg (60 mg de hierro elemental). Posología: 60 a 120 mg/ día de hierro elemental, vía oral, para saturar las reservas de ferritina durante 6 meses. Si la hemoglobina se encuentra por debajo de las cifras normales, proceda al tratamiento. El tratamiento oral de la anemia crónica en el embarazo, es una forma importante de reducir la necesidad de realizar transfusiones futuras. Precauciones generales para el uso de hierro: Guarde las tabletas de hierro fuera del alcance de los niños/as. No tomar el hierro con café, té o leche; la absorción del hierro disminuye notoriamente con la ingesta de tanatos. Tomar las tabletas al acostarse o entre las comidas para mejorar la absorción. Los antiácidos disminuyen la absorción del hierro. Anticipe a la paciente la coloración negruzca de las heces y las molestias gastrointestinales como ardor, pirosis, diarrea y estreñimiento. Tratamiento profiláctico: Necesario, por vía oral, porque pocas mujeres tienen reservas adecuadas de hierro que permitan cubrir las necesidades aumentadas del embarazo. Si el valor de Hb no sugiere anemia, difiera la toma de hierro hasta pasada la semana 12 de gestación, para no agravar la emésis gravídica en el primer trimestre. Las mujeres deben recibir desde las 12 semanas y hasta los 3 meses postparto, una cantidad de hierro que garantice la absorción de 5 a 6 mg de hierro al día. Dosis profiláctica: 30 mg/día durante 2 meses, vía oral, mínimo. 150 mg de sulfato ferroso (20% de absorción). 100 mg de fumarato ferroso, vía oral  (30% de absorción). Posología en embarazadas para prevención de defectos del tubo neural: Hierro: 300 mg (como sulfato ferroso) + ácido fólico (tabletas  0.5 – 5 mg) posología 0,6 – 1 mg, vía oral, diariamente.
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Protocolos terapeuticos/Protocolos terapéuticos
Título: ANEMIA MACROCÍTICA O MEGALOBLÁSTICA Codificación CIE10 D53.1 anemia macrocítica o megaloblástica Problema: Anemia con glóbulos rojos aumentados de tamaño,  producida por una deficiencia de folatos o de vitamina B12. La deficiencia de folatos es común en la mujer embarazada. La deficiencia de vitamina B12 ocurre en adultos y puede ocasionar trastornos neurológicos, caso de no ser tratada. La deficiencia de folatos es frecuente en las embarazadas y en ancianos. Objetivos terapéuticos: 1.     Restituir valores normales de Hb 2.     Evitar complicaciones neurológicas 3.     En la embarazada prevenir lesiones fetales Tratamiento no farmacológico: Modificaciones en la dieta para proveer adecuada ingesta de folatos (por ejemplo cereales, lentejas, fríjoles, hígados, huevos, pan integral y espinaca) y  vitamina B12, (huevos, pescado e hígado). La educación nutricional es fundamental. Pueden ser necesarios glóbulos rojos en paquete cuando la hemoglobina es muy baja y el paciente se encuentra en insuficiencia cardíaca. Reducir la ingesta de alcohol. Selección del medicamento de elección: Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles 1 Ácido fólico +++ +++ +++ 1-2-3 2 Vitamina B12 +++ +++ +++ 1-2-3 Medicamentos de elección – condiciones de uso: Principio activo: ácido fólico Presentación y posología: Tabletas 5 mg. Vía oral, 5 mg diarios hasta obtener valores normales de Hb. Indicaciones: Deficiencia de ácido fólico. En casos de mala absorción intestinal o deficiencias congénitas el tratamiento debe ser prolongado. Cuando se administra vitamina B12 a pacientes con esta deficiencia, debe también administrarse ácido fólico para prevenir daños neurológicos. DEFICIENCIA DE VITAMINA B12 Hidroxicobalamina (Vitamina B12). Solución inyectable 1000 μg/mL. Posología tratamiento de anemia perniciosa Adultos IM, 200–1000 μg cada mes hasta que la Hb retorne a sus valores normales, generalmente después de seis meses. Niños 1000 μg IM una vez al mes. Iniciar con 30 - 50 μg SC o IM, cada día durante 2 semanas hasta completar una dosis total de 1000 μg.
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Protocolos terapeuticos/Protocolos terapéuticos
Título: ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO Codificación CIE 10 D50.0 anemia por deficiencia de hierro secundaria a pérdida de sangre (crónica D50.9 anemia por deficiencia de hierro sin otra especificación Problema: Anemia microcítica hipocrómica, producida por deficiencia de hierro, sea por menor absorción intestinal, por requerimientos elevados, pérdidas importantes (hemorragia digestiva, ginecológica), o alimentación escasa. Objetivos terapéuticos: 1. Restituir los valores normales de hemoglobina circulante 2. Controlar las pérdidas crónicas de sangre o déficit de aporte 3. Suplementar la dieta con hierro Selección del medicamento de elección: Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles 1 Sulfato ferroso +++ +++ +++ 1-2-3 2 Hierro dextrano +++ ++ ++ 2-3 Medicamento de elección - condiciones de uso: Principio activo: sulfato ferroso Presentación: Sulfato ferroso tabletas 300 mg (60 mg de hierro elemental) Hierro dextrano 50 mg/mL, solución inyectable Sulfato ferroso 150 mg/5 mL, solución oral (30 mg de hierro elemental/5 mL) Posología: Adultos 120 a 200 mg de hierro elemental diariamente en dosis dividida. Niños 5 a 6 mg/kg de hierro elemental diariamente en dosis dividida. El hierro dextrano se administra por vía intravenosa. La dosis total se calcula sobre la base del peso corporal y los niveles de hemoglobina y se lo administra diluido en 500 mL de solución salina normal durante 6 horas de infusión continua. PREVENCIÓN DE ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO: Mujer adulta 60 mg de hierro elemental diariamente, por vía oral. Niños < 5 años 2 mg/kg de hierro elemental, diariamente, vía oral (máximo 30 mg). Niños >5 años 30 mg de hierro elemental, diariamente, vía oral. Duración: Hasta un mes después que la hemoglobina retorne a sus valores normales, generalmente durante tres meses. Instrucciones: Tomar con agua o jugos cítricos, dos horas después de las comidas; la administración de hierro junto a vitamina C, favorece la absorción del primero. En casos de déficit severo o desnutrición, puede recurrirse a la administración de hierro elemental, sulfato ferroso, gotas 15 mg de hierro elemental/1 mL; 5 mg/kg/día; dos veces por semana. Presentación en frasco gotero. Precauciones: Administrar entre las comidas. Los alimentos y los antiácidos disminuyen su absorción. Contraindicado en pacientes con úlcera péptica. Las heces pueden tomar un color negro cuando se ingiere sales de hierro. Efectos indeseables: Náusea, pirosis, diarrea, constipación, heces de color negruzco. Sales de hierro (dextrán) 50 mg/mL, solución inyectable. La dosis total se calcula sobre la base del peso corporal y los niveles de hemoglobina. E l hierro dextrano se administra por vía intravenosa. Cantidad total de hierro dextrán (mL) = 0.0442 x (Hb deseada - Hb observada) x peso corporal ideal en kg + (0.26 x peso corporal ideal en kg). Para el cálculo exacto de la dosis de hierro parenteral se puede recurrir online al siguiente calculador: www.globalrph.com/irondextran.htm La dosis total (generalmente entre 1 y 2 g), debe ser diluida en 500 mL de solución salina normal y se lo administra diluido en 500 mL de solución salina normal, durante 6 horas de infusión continua, previa dosis de prueba: 10 gotas/minuto, durante 10 minutos. También se puede administrar en una sola vez la dosis total, diluida en dextrosa al 5%, en infusión continua IV, durante 8 - 12 horas, previa dosis de prueba. El pico de ferritina sérica se alcanza aproximadamente en 7 a 9 días después de la administración IV de dextrán y retorna a la línea base en aproximadamente 3 semanas. Indicaciones, Hierro parenteral Recuperación rápida de anemia ferropénica Anemia ferropénica severa Efectos indeseables intolerables con el hierro oral Alteraciones del tracto intestinal que afecten la absorción Contraindicaciones para transfusión (criterios religiosos) Terapia conjunta con eritropoyetina Falta notoria de adherencia a la terapia oral Programas de autotransfusión profiláctica (miomatosis severa, placenta previa, placenta   ácreta, historia de hipotonías uterinas en gestaciones anteriores, etc.) Precauciones generales para el uso del hierro parenteral: La administración de hierro parenteral puede ser peligrosa más que beneficiosa. Con la excepción de los pacientes en hemodiálisis la respuesta en los valores de hemoglobina no es significativamente mayor que con la ruta oral. Puede producir flebitis, dolor y tatuaje en el sitio de inyección; cefalea, malestar general, fiebre, artralgias, linfadenopatías generalizadas, urticaria y exacerbación de la enfermedad en pacientes con artritis reumatoide. Eventual reacción anafiláctica. Observaciones: * La administración de hierro parenteral es raramente necesaria y puede estar asociada con reacciones graves de anafilaxia, a veces fatales (1 de cada 300 pacientes). Previamente se debe realizar una prueba de sensibilidad con la administración de 25 mg diluidos en 50 mL de solución salina normal, durante 10 minutos. Se encuentra exclusivamente indicado cuando la administración de hierro oral no es tolerada, es inefectiva (mala absorción) o impracticable * Idealmente, la suplementación de hierro debe hacerse a base de dieta, que en circunstancias normales cubre las necesidades aumentadas, excepto en el embarazo o anemia ferroprivas severas. * No se recomienda el empleo de transfusiones sanguíneas, a menos que el paciente tenga síntomas severos o el grado de anemia requiera una elevación rápida de los niveles de Hb, o cuando se presente hemorragia aguda.
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Protocolos terapeuticos/Protocolos terapéuticos
Título: ANGINA DE PECHO (de esfuerzo) Codificación CIE 10 I20.9 angina de pecho, no especificada Problema: Dolor precordial agudo producido por el esfuerzo físico o emocional, de duración inferior a 30 minutos y sin alteración de enzimas específicas, determinado por oclusión parcial (probablemente por aterosclerosis) de una rama de la arteria coronaria. Ocasional vasoespasmo.                Objetivos terapéuticos: 1. Detener el ataque de angina, reduciendo el consumo miocárdico de oxígeno, por una  disminución de: -  Precarga (retorno venoso)      -  Contractilidad miocardio       -  Frecuencia cardíaca   -  Post-carga (vasodilatación capilar arterial)        Selección del medicamento de elección: Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles 1 Isosorbida dinitrato +++ +++ +++ 1-2-3 2 Isosorbida mononitrato +++ +++ + 1-2-3 3 Atenolol +++ +++ +++ 1-2-3 Medicamento de elección - condiciones de uso: Principio activo: isosorbida dinitrato Presentación: Tabletas  sublinguales de 5 mg. Posología: Durante el ataque de dolor 2.5 a 10 mg sublingual, por vía oral, repetida como sea necesaria. Profilaxis de la angina, vía oral, 20 mg diariamente en dosis divididas (tener cuidado de dejar un espacio diario libre de nitrato para evitar el fenómeno de tolerancia). Para esta última indicación se recomienda el empleo de mononitrato de isosorbida, tabletas de 20 mg. Instrucciones: La medicación debe estar a mano del paciente, en todo momento. Aplicar una tableta sublingual, en caso de presentar los primeros signos o síntomas del ataque.  Los pacientes deben ser advertidos que el empleo de 1 tableta, cada 15 minutos, por tres veces seguidas, sin alivio, pueden sugerir la presencia de infarto.             Se debe administrar  375 mg/día de aspirina en forma indefinida. Precauciones: No administrar en caso de deterioro de las funciones hepática o renal, hipotiroidismo, historia reciente de infarto de miocardio. Vigilar la presión arterial. Tomar una dosis extra en caso de esfuerzo. Efectos indeseables: Cefalea pulsátil, hipotensión ortostática, taquicardia, náusea, vómito, diarrea, ardor sublingual, enrojecimiento. Observaciones: * Para el tratamiento crónico se puede emplear mononitrato de isosorbida tabletas de 20 mg. Los nitratos de larga acción se usan en el manejo crónico de la enfermedad, con interrupciones cada 10 a 12 horas, para evitar el desarrollo de tolerancia. Igual se procede con los parches.  Para evitar el fenómeno de tolerancia, se debe aprovechar la noche para interrumpir la acción de los nitratos. * Los beta bloqueadores, atenolol 100 mg tabletas, pueden ser empleados para disminuir el gasto cardíaco, de esta manera el miocardio puede seguir activo, no obstante el reducido aporte de oxígeno por parte de las coronarias. Disminuyen la mortalidad en pacientes con angina de esfuerzo o episodios recurrentes. No se los puede descontinuar en forma brusca.            * Los pacientes que no responden al tratamiento convencional con fármacos deben ser evaluados para una potencial revascularización.         * Las formas sublinguales de nifedipina para liberación inmediata, no deben ser administradas a estos pacientes, debido a que pueden aumentar la mortalidad de origen cardiovascular.
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Protocolos terapeuticos/Protocolos terapéuticos
Título: ANOREXIA NERVIOSA Codificación CIE 10 F50 anorexia nerviosa Problema: Es un trastorno de la conducta alimentaria relacionado con el deseo de mejorar  la imagen corporal, que produce una restricción excesiva de la ingesta de alimentos y lleva a una pérdida de peso a niveles de delgadez o delgadez severa. La anorexia nerviosa es un trastorno que afecta más frecuentemente a mujeres, en una relación 10: 1. El promedio de edad de inicio del trastorno es alrededor de los 13-14 años, pero cada vez son más frecuentes los casos entre niñas menores. Como consecuencia de la pobre nutrición se desarrolla un desarreglo endócrino que compromete el eje hipotálamo-hipofisario-gonadal, que se manifiesta en las mujeres por amenorrea y en el hombre por una carencia de interés sexual y potencia. En niños prepuberales, el desarrollo y crecimiento físico son detenidos. La depresión es una manifestación frecuente, con tasas de hasta 63% en algunos estudios, mientras trastornos obsesivos compulsivos se han encontrado hasta en 5% de pacientes. La etiología exacta es desconocida. Tratamiento no farmacológico: Sus objetivos son: -    Restauración del peso -    Normalización del patrón alimentario y reducción de episodios de compulsión y purga -    Corrección de las complicaciones clínicas y sicológicas -    Sicoterapia familiar Intervenciones sicológicas: - Las intervenciones sicológicas son consideradas como cruciales en el manejo del problema y su influencia a largo plazo. De las terapias individuales la terapia cognitiva es la más reconocida y experimentada. La terapia cognitiva es una forma directa de sicoterapia basada en la interpretación de situaciones (estructura cognitiva de experiencias), que determinan como un individuo siente y se comporta, basada en la premisa de que el conocimiento, el proceso de adquirirlo y modelar creencias, es un determinante primario del estado de ánimo y la conducta. Esta terapia emplea técnicas verbales y de comportamiento para identificar y corregir el pensamiento negativo que es la raíz de las conductas aberrantes. Tiene el inconveniente de que actúa a largo plazo y es muy costosa. - Es creciente la evidencia para otras terapias sicológicas como la sicoterapia de soporte e interpersonal. - La mayoría de adultos con anorexia nerviosa deben ser manejados ambulatorios con tratamiento sicológico bajo personal especializado. - Eventualmente puede ser necesaria la internación en centros especializados, en particular los primeros días de realimentación. - La familia cercana debe ser entrenada sobre la naturaleza y manejo del problema. Medicamento de elección: - No existe un medicamento específico para el tratamiento de la anorexia nerviosa. - Se recomienda el manejo farmacológico de las diferentes complicaciones. - La terapia con medicamentos no es el tratamiento de primera elección, sin embargo se emplea junto con la sicoterapia o para tratar problemas asociados. La farmacoterapia ha sido poco útil en eliminar los síntomas claves, promoviendo la ganancia de peso o reduciendo las condiciones asociadas. - La evidencia es limitada con el uso de medicamentos. Pueden usarse drogas de varias categorías terapéuticas, pero se deben usar con cuidado debido a la extrema vulnerabilidad física de estos pacientes. De ninguna manera puede considerarse a la terapia con medicamentos como la única solución terapéutica. - Cuando se usan medicamentos, los efectos indeseables de las drogas (en particular cardiovasculares) pueden ser peligrosos, en particular con los antisicóticos, antidepresivos tricíclicos, antibióticos macrólidos y algunos antihistamínicos. Cuando se ha obtenido alguna ventaja, los efectos indeseables en particular de los antidepresivos, han determinado la conclusión sobre el poco aporte de las drogas en el tratamiento. - Cuando el peso corporal se ha reducido de forma severa, por debajo del 75% del peso ideal, la restauración del peso es vital y se debe considerar la hospitalización. Generalmente estos pacientes necesitan de asistencia siquiátrica. - La terapia nutricional consiste en la provisión de 30 a 40 kcal/kg/día, para producir un aumento de hasta 1.5 kg de peso por semana. Lo mejor es la alimentación oral, pero los pacientes refractarios pueden ser alimentados por sonda nasogástrica. La pérdida de masa ósea debe ser tratada con calcio elemental 1200 a 1500 mg/día + vitamina D 600 a 800 UI/día.
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Protocolos terapeuticos/Protocolos terapéuticos
Título: ANSIEDAD Codificación  CIE 10 F06.4  trastornos de ansiedad F41.1  trastorno de ansiedad generalizada Problema: Trastorno emocional caracterizado por sensación subjetiva de malestar, de temor no especificado, que el paciente no puede explicar. Se acompaña de episodios agudos de pánico, su etiología es variada, generalmente en relación con factores exógenos. Afecta al 5% de la población, en particular a jóvenes. Se acompaña con frecuencia de estrés, con un componente sintomático de naturaleza neurovegetativa. En el anciano, la ansiedad puede presentarse como un síntoma, un síndrome o estar asociado a depresión o demencia. La depresión ansiosa es la forma de presentación más común de la ansiedad en la vejez: el 95% de los ancianos deprimidos presentan síntomas de ansiedad; la ansiedad, a su vez, puede afectar el curso y pronóstico a corto y largo plazo de la depresión. Objetivos terapéuticos: 1. Aliviar la sintomatología 2. Evitar la dependencia y la polifarmacia 3. Evitar complicaciones Tratamiento no farmacológico: - Es muy importante el tratamiento no farmacológico, como la psicoterapia y el alivio de los problemas ambientales que pueden producir el fenómeno. - De primera elección se recomienda terapia no farmacológica: terapia de grupo, análisis individual, manejo del estrés, ejercicio físico, meditación, etc. - La terapia cognitiva es una forma directa de sicoterapia basada en la interpretación de situaciones (estructura cognitiva de experiencias), que determinan como un individuo siente y se comporta, basada en la premisa de que el conocimiento, el proceso de adquirirlo y modelar creencias, es un determinante primario del estado de ánimo y la conducta. Esta terapia emplea técnicas verbales y de comportamiento para identificar y corregir el pensamiento negativo que es la raíz de las conductas aberrantes. La evidencia señala a la terapia cognitiva como de primera elección, pero funciona a largo plazo y es muy costosa por las numerosas sesiones. Se encuentra orientada a conocer los problemas corrientes del paciente, mediante el diálogo personal y directo. Selección del medicamento de elección: Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles 1 Diazepam +++ ++ ++ 1-2-3 2 Fluoxetina +++ +++ +++ 1-2-3 Medicamento de elección - condiciones de uso: Principio activo: diazepam Presentación: tabletas 5 y 10 mg, suspensión 2 mg/5 mL, solución inyectable 5 mg/mL,  IM o IV.              Posología: Por vía oral la dosis es de 5 - 40 mg/día, dividida tres a cuatro veces al día . Son numerosas las benzodiacepinas, se mencionan las 2 más importantes: diazepam (de acción prolongada) y lorazepam (de acción intermedia) 0.5 - 2.0 mg, tres veces al día, vía oral.     También se emplean como de segunda línea otras benzodiacepinas, sin embargo no existen evidencias que demuestren sean superiores a las primeras.              Duración del tratamiento: Las benzodiacepinas son drogas que producen sedación a veces severa, hipnosis, dependencia, abuso, etc., por lo cual deben ser usadas por el menor tiempo posible. El tiempo de acción de las benzodiacepinas varía considerablemente según sea su rango de acción. Debido a la potencial dependencia física, se recomienda limitar el empleo de benzodiacepinas a un máximo de 2-4 semanas, especialmente en el caso de insomnio.  La abrupta suspensión de tratamientos prolongados a dosis usuales puede producir agitación, irritabilidad, insomnio, y a veces convulsiones y delirio. Los ancianos son más propensos a estos efectos. Los inhibidores de la recaptación de la serotonina (IRS) como la fluoxetina, pueden emplearse simultáneamente; comienzan a actuar después de las primeras dos semanas;  en la fase aguda se recomienda el empleo de benzodiacepinas. No hay diferencias significativas entre los diferentes IRS. Precauciones: Las benzodiacepinas son indicadas para el tratamiento de la ansiedad, ataques de pá­nico, convulsiones e insomnio. La selección se realiza teniendo en cuenta el tiempo de acción y el grado de sedación. No usar benzodiacepinas durante el embarazo o la lactancia.             Efectos indeseables: Estos fármacos producen un efecto depresivo sobre el sistema nervioso central, que es progresivamente creciente con la dosis; en su forma severa pueden producir coma y parálisis cardio-respiratoria. El uso crónico determina la aparición de dependencia. Medicamento de segunda elección: Fluoxetina. Tabletas 20 mg y 40 mg. Dosis adulto 20 - 60 mg, una vez al día, am. Los efectos terapéuticos se observan a partir de la tercera o cuarta semana de tratamiento. Administrar la dosis por la mañana. En casos necesarios, por la mañana y al mediodía. Observaciones: * En la depresión ansiosa, los antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina, constituyen la primera línea de tratamiento en los ancianos, debido a su eficacia y buena tolerancia. Se comienza con el 50% de la dosis y se la aumenta progresivamente, a medida que mejora la tolerancia, hasta alcanzar una dosis similar a la antidepresiva. Luego de comenzado el efecto de los antidepresivos puede iniciarse la supresión de las benzodiacepinas. Los IRS deben mantenerse por un plazo no menor de uno a dos años y evaluar entonces la conveniencia de su suspensión, la que también debe ser progresiva. * El empleo de antidepresivos tricíclicos, eventualmente puede ser de utilidad en estos trastornos: imipramina 125 -150 mg, dosis dividida tres veces al día. * En pacientes mayores de 60 años, los beneficios de estos medicamentos no justifican el riesgo, en particular en pacientes con problemas cognoscitivos o sicomotores. * En niños, el empleo de estas drogas en los trastornos de ansiedad es parcialmente conocido.
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Protocolos terapeuticos/Protocolos terapéuticos
Título: ANTICONCEPCION Clasificación CIE 10 Z30.0 consejo y asesoramiento general sobre la anticoncepción Z30.4 supervisión del uso de anticonceptivos Z33 estado de embarazo, incidental Problema: Excesiva población en relación a las posibilidades reales socio - económicas del país y/o familia. Derecho de los individuos y las parejas a regular su fertilidad, fundamentado en conceptos de salud, derechos humanos y la demografía; sin embargo no debe entenderse sólo como entrega de insumos anticonceptivos, sino como un programa integral que trate a la pareja en edad fértil. También se describen los aspectos específicos de las intervenciones destinadas a prevenir o minimizar las consecuencias patológicas o no deseadas de la violencia sexual (violación). Objetivos terapéuticos: 1.  Disminuir la presencia de embarazos no deseados 2.  Aumentar el intervalo entre embarazos en la mujer en edad fértil 3.  Procurar la salud sexual y reproductiva de la pareja fértil. Selección del  medicamento de elección: Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles 1 Estrógeno + progestágeno monofásico +++ ++ +++ 1-2-3 2 Estradiol + noretisterona +++ ++ +++ 1-2-3 3 Progestágeno solo +++ ++ +++ 1-2-3 4 Levonorgestrel +++ ++ +++ 1-2-3 Medicamento (o esquema) de primera elección – condiciones de uso: Principio activo: estrógeno + progestágeno combinado monofásico (ej. etinil estradiol + levonorgestrel) Presentación: Blíster con 21 grageas (28 grageas en las formas CD -cada día-) ej. Etinil estradiol 30 μg + levonorgestrel 150 μg. Posología: 1 gragea diaria durante 21 días e intercalar 7 días de descanso en los que se espera la presencia de la menstruación (en las formas CD: 1 gragea diaria durante 28 días, sin interrupción). Comenzar el primer día de la menstruación. Duración: El tiempo que se requiera la contracepción. Instrucciones: Debe la usuaria tomar la gragea a la misma hora del día, preferentemente por la noche, después de la cena. Se recomienda no comenzar antes de dos años después de la menarquia. Precauciones: No olvidar la toma de ninguna gragea pues se perdería el efecto contraceptivo; si se sobrepasa las 12 horas sin la toma, se debe desaconsejar las relaciones en 7 días o usar preservativo; si el olvido es menor a 12 horas tomar la tableta ese momento, y continuar el resto sin ninguna modificación.  La reducción de la dosis de los componentes, reduce la incidencia de efectos indeseables.No se recomiendan utilizar hasta 2 años antes de la menarquia. Efectos indeseables: Cambios en los patrones de sangrado: sangrado más leve y de menor duración, sangrado irregular, sangrado infrecuente, ausencia de menstruación. Cefalea, molestias gástricas, náusea, tensión mamaria, hemorragias intermenstruales, cambios de peso, modificaciones de la líbido, cloasma, estados depresivos. Medicamento de segunda elección: Valerianato de estradiol 5 mg + enantato de noretisterona 50 mg, ampolla 1 mL. La inyección se aplica el primer día de la menstruación y, posteriormente cada 30 días, siempre el mismo día del mes en que se aplicó la anterior. Es mejor tolerado que la medroxiprogesterona inyectada cada tres meses. Observaciones: * No olvidar mencionar a la paciente las ventajas de los contraceptivos orales combinados: disminuyen el riesgo de cáncer de ovario, colon y endometrio; disminuyen el riesgo de osteoporosis, anemia y dolor con las menstruaciones. * Los anticonceptivos orales tienen como desventaja la disciplina que requiere la ingesta de 1 tableta diaria, por tiempo prolongado. Ésto ha revitalizado el empleo de una sola dosis mensual de anticonceptivos inyectables, estrógenos más progestágenos, empleando estrógenos de comportamiento más fisiológico, que se puedan emplear en cualquier etapa de la vida reproductiva. ESTADO DE EMBARAZO, incidental Prevención del embarazo (violación): * El tratamiento de las lesiones corresponde al ámbito propio de la atención de urgencia y debe realizarse de la manera menos traumática posible, considerando siempre el estado emocional de la persona. * La contracepción post-coital debe ser ejecutada máximo 72 horas después del coito. Se recomienda administrar como contracepción de emergencia, 2 comprimidos de levonorgestrel 0.75 mg por vía oral, dos dosis, con intervalo de 12 horas o en dosis única de 1.5 mg. * También pueden utilizarse anticonceptivos orales combinados, por ejemplo: etinil estradiol 0,03 mg + levonorgestrel 0,15 mg, 4 tabletas por 2 dosis cada 12 horas. * A la pareja se le debe proveer de anticoncepción de emergencia pero acompañada de consejería y la elección de un método de planificación familiar. A nivel de centro de salud se puede administrar este esquema durante la primera vez y luego se debe proveer orientación en un centro de planificación familiar. * El misoprostol (prostaglandina PGE2) + mifepristone  (antagonista de progesterona), han sido incorporados para la contracepción de emergencia, en la edición 16ava de la Lista de Medicamentos Esenciales de la OMS (marzo 2009) 16th list (updated) March 2010. La hemorragia e infección son las principales causas de morbi - mortalidad asociada con mifepristone. Prevención de infecciones de transmisión sexual (víctimas de agresión sexual): La infección por gonorrea, chlamydia, tricomoniasis, sífilis y bacterias puede prevenirse con la administración a la víctima de una agresión sexual, de cualquiera de los esquemas señalados en los PROTOCOLOS de: - Uretritis purulenta - Tricomoniasis y candidiasis - Ulcera y bubón genitales - Sífilis - VIH-SIDA (ver normas del programa de VIH-SIDA)
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Protocolos terapeuticos/Protocolos terapéuticos
APENDICITIS Codificación CIE 10 K35.9 Apendicitis Problema: Inflamación del apéndice cecal, generalmente de causa infecciosa, que suele presentarse en niños con igualdad en ambos sexos; parece que hay una predisposición familiar, aunque no se conoce el motivo. Incidencia rara en lactantes, aumenta durante la infancia y alcanza la incidencia máxima en la adolescencia y entre los 20 y los 25 años. Objetivos Terapéuticos: 1.  Extirpación quirúrgica del apéndice cecal 2.  Prevenir complicaciones infecciosas peritoneales Tratamiento quirúrgico: Exploración y apendicetomía por vía abierta o laparoscópica. Nada por vía oral, ayuno de 6 horas antes de cirugía. Selección del medicamento de elección: Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles 1 Diclofenaco +++ +++ +++ 1-2-3 2 Cefazolina +++ +++ +++ 1-2-3 Selección de los medicamentos de elección: Principio activo: diclofenaco Presentación: solución inyectable 75 mg/3 mL, tabletas 25 – 100 mg, supositorio 12.5 - 100 mg. Posología: Control de dolor en adultos y niños mayores 12 años 75 – 150 mg al día, IM. Niños > 12 meses 0.5 – 3 mg/Kg/día, hasta dos veces al día, durante no más de 2 días. Cambiar a la administración oral tan pronto sea factible. Precauciones: Evitar uso prolongado. Usar el menor tiempo posible y la menor dosis efectiva. Efectos indeseables: Úlceras, perforaciones y hemorragias GI. Anorexia, náuseas, dolor abdominal, dispepsia, constipación. Cefalea, somnolencia, mareo, vértigo, obnubilación, confusión mental. Hipocoagulabilidad. Exantemas. Aumento de transaminasas. Edema periférico, retención de líquidos. Tinnitus. Equimosis. Depósitos corneales. Cefazolina. Polvo para inyección 1 g. Posología: Adultos 1 a 2 g media a una hora antes de comenzar la cirugía; 1 a 2 g cada 6 horas después de la cirugía, durante 24 horas, IM profunda. La dosis máxima es de 12 g/día. En niños, no se ha establecido la dosis hasta los 3 meses de edad y en los de mayor edad se administra 50 - 100 mg/kg/día dividido en 3 a 4 dosis diarias. Dosis máxima 6 g/día. Efectos indeseables: Hipersensibilidad: fiebre medicamentosa, erupciones cutáneas, prurito vulvar, anafilaxia; neutropenia, leucopenia, trombocitopenia y reacción de Coombs positiva; incremento del nitrógeno ureico sanguíneo en insuficiencia renal previa, nefritis intersticial; elevación pasajera de las transaminasas y fosfatasa alcalina, hepatitis e ictericia colestática reversibles; colitis, náusea, anorexia, vómito, diarrea, y moniliasis oral.    Observaciones: * Hidratación adecuada empleando soluciones cristaloides. Ver protocolo de Hidratación Parenteral. * La Organización Mundial de la Salud en la 16ava Lista de Medicamentos Esenciales (2009), recomienda el cambio de cefazolina por cefapirina. * Para el tratamiento de apendicitis aguda complicada con infección peritoneal. Ver protocolo de Abdomen Agudo.
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Título: ARTRITIS PIOGENA Codificación  CIE 10 M00.9 artritis piógena, no especificada Problema: Colección piógena bacteriana en una o más articulaciones. Los patógenos comunes son el Staphylococcus aureus y la Neisseria gonorrheae. La artritis no gonocócica suele ocurrir en pacientes con daño articular previo o compromiso inmunológico. La forma gonocócica se presenta en jóvenes sexualmente activos, en buenas condiciones de salud.         Objetivos terapéuticos: 1.  Eliminar el germen causal 2.  Drenar absceso articular              3.  Evitar septicemia           El paso más importante en el diagnóstico y manejo de esta infección, es la obtención por punción del contenido de la articulación y su estudio bacteriológico. El tratamiento de elección es quirúrgico y consiste en el drenaje a cielo abierto o por aspiración. Se recomienda la aspiración repetida. No se recomienda la colocación de antibióticos en el interior de la lesión. Selección del medicamento de elección: Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles 1 Ceftriaxona +++ +++ +++ 2-3 2 Amoxicilina + ácido clavulánico ++ +++ +++ 2-3 Medicamento de elección - condiciones de uso: Principio activo: ceftriaxona Presentación: Polvo para inyección 500 mg y 1 g. Posología: Adultos y niños mayores de 12 años: 1 a 2 g de ceftriaxona cada 24 horas, IV. Niños menores de 12 años de 20 a 40 mg/kg. Duración: El tratamiento debe durar 3 semanas como mínimo. Se debe comenzar con antimicrobianos por vía parenteral y pasar a la vía oral tan pronto sea posible. Para continuar con la administración por vía oral se recomienda amoxicilina + ácido clavulánico.                  Instrucciones: Cuando no existe un diagnóstico de certeza, se recomienda administrar un antibiótico que cubra los potenciales patógenos. El espectro antibacteriano puede estrecharse considerablemente después de los estudios de microbiología. Debe administrarse la dosis máxima recomendada de los fármacos antimicrobianos. Preferir la vía intravenosa en la fase aguda. Precauciones: Tomar muestras de secreciones y de sangre antes de comenzar el tratamiento, para determinar agente etiológico y su sensibilidad. 48 horas después, se debe realizar evaluación clínica y bacteriológica. En pacientes en cuidados intensivos o con asistencia ventilatoria mecánica, la sepsis puede ser producida por anaerobios y se recomienda tratamiento específico.                                                                                                                                                       Efectos indeseables: Trastornos gastrointestinales, hematológicos y reacciones cutáneas. Medicamento de segunda elección: Amoxicilina + ácido clavulánico Tabletas de amoxicilina 500 mg + ácido clavulánico 125 mg. Dosis adulto 500 mg cada 8 horas, durante 3 semanas. Este esquema se calcula en términos de concentración de amoxicilina y puede ser aumentada al doble en casos graves. Observaciones: * En caso de infección producida por estafilococo dorado resistente a la acción de las penicilinas, se puede recurrir a la dicloxacilina por vía oral o nafcillina por vía parenteral. En caso de resistencia a estas penicilinas anti-estafilocócicas, se puede emplear vancomicina 500 mg cada 6 horas, parenteral. * Para el tratamiento de la inflamación y/o dolor, pueden emplearse AINES, diclofenaco o ibuprofeno.
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Protocolos terapeuticos/Protocolos terapéuticos
Título: ARTRITIS REUMATOIDE Codificación  CIE 10 M05.9 artritis reumatoide con compromiso de otros órganos o sistemas M06.9 artritis reumatoide, no especificada Problema: La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica, multisistémica, dolorosa, incapacitante e invalidante, potencialmente mortal, de etiología desconocida; de curso fluctuante o sostenido (rara vez auto limitante) y muchas veces progresiva, que afecta en forma primaria las articulaciones periféricas (artritis), columna cervical y los tejidos periarticulares vecinos  (tendinitis, capsulitis, atrapamiento de nervios) y tejidos extra articulares como nódulos subcutáneos, ojos, nervios, pulmón, siendo estos factores de mal pronóstico. La inflamación del tejido sinovial (pannus) regulado entre otros mediadores de inflamación por el Factor de Necrosis Tumoral Alfa y otras interleucinas, destruyen el hueso subcondral (erosiones), el cartílago, determinando el colapso articular y finalmente la anquilosis ósea y articular. La historia natural de ésta enfermedad puede ser alterada favorablemente si se actúa farmacológicamente antes de la aparición de erosiones. Las radiografías no son útiles para detectar cambios incipientes, más si la ecografía o la resonancia magnética nuclear. Debe considerarse artritis en todo paciente que presente inflamación articular no infecciosa ni traumática, poliartritis con rigidez matinal de por lo menos 30 minutos y compromiso de articulaciones metacarpo falángicas o metatarso falángicas. Objetivos terapéuticos: 1.  Aliviar o suprimir la inflamación y el dolor 2.  Preservar la capacidad funcional de las articulaciones afectadas 3.  Controlar el curso de la enfermedad y de las manifestaciones sistémicas 4.  Rehabilitar y mejorar la calidad de vida y la sobrevida Tratamiento no farmacológico: En casos de actividad de la enfermedad (sinovitis) el paciente requiere reposo articular. El calor (fisioterapia) sobre la articulación puede aumentar la inflamación por lo que debe evitarse. Los ejercicios terapéuticos para la conservación del rango de movilidad articular, deben iniciarse cuando el dolor haya disminuido y se pueda trabajar con el paciente. En casos de dolor mecánico, no inflamatorio, pueden beneficiarse con fisioterapia.  Las órtesis son útiles para el alivio del dolor debido al reposo articular que brindan y pueden ayudar a la corrección de la postura y la marcha.  La cirugía, especialmente el reemplazo articular total, está reservado para cuando una articulación ha colapsado y el dolor ya no es por inflamación sino por trastorno mecánico irreversible. La asistencia psicológica y educación al paciente es fundamental en su recuperación. Selección del medicamento de elección: Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles 1 Ibuprofeno +++ +++ +++ 1-2-3 2 Prednisolona +++ ++ ++ 1-2-3 3 Metotrexato +++ ++ ++ 3 4 Sulfasalazina ++ ++ ++ 3 5 Metotrexato + cloroquina ++ ++ ++ 3 6 Infliximab ++ ++ ++ 3 7 Rituximab ++ ++ ++ 3 Medicamentos de elección - condiciones de uso: Principio activo: ibuprofeno Presentación: Tabletas de 200 y 400 mg. Posología: 200 a 600 mg TID, vía oral, en adultos se puede usar hasta 1.2 – 1.8 g, divididos en 3 a 4 dosis al día, llegando hasta 3.2 g. Las dosis usuales son 0.6 a 1.2 g al día. Instrucciones: Ibuprofeno o diclofenaco pueden usarse con igual indicación. No se ha demostrado que un AINES sea más efectivo que los demás. Se debe administrar analgésicos en forma regular y continua, el tiempo necesario. Precauciones: Especial cuidado en pacientes con antecedentes de afectación gastrointestinal y renal, y también en personas ancianas. Administrar después de las comidas o con el estómago lleno. No masticarlo. El tratamiento farmacológico es exclusivamente sintomático, por lo tanto debe variar su posología, de acuerdo con la severidad de las manifestaciones clínicas y la respuesta. Se recomienda averiguar por antecedentes de hipersensibilidad a la aspirina u otros AINES. Los medicamentos anti-inflamatorios no esteroidales y/o esteroidales, se consideran como la causa más importante de enfermedad ácido - péptica, de tal manera que deben tomarse las precauciones necesarias. Estos fármacos no se deben emplear durante el embarazo, salvo que sea absolutamente necesario. Los ancianos son más susceptibles a la toxicidad por salicilatos, probablemente por disminuida función renal.       No se recomienda su administración en niños menores de 2 años. Efectos indeseables: Náusea, vómito, ardor epigástrico, erupciones cutáneas, edema y más raramente cefalea, insomnio, vértigo, tinnitus. Antiinflamatorios no esteroidales (AINES) El objetivo de su empleo es el alivio del dolor. Los analgésicos pueden ser utilizados cuando el dolor no es por actividad de la enfermedad sino más bien por dolor mecánico de leve a moderado. Los AINES mayormente estudiados para el control del dolor en AR son ibuprofen, diclofenaco y naproxeno. En AR las dosis de los AINES son diclofenaco 150 mg (dosis única o repartida en 2 o 3 tomas), naproxeno 1g (1 o 2 dosis).  En cuanto sea posible se recomienda descontinuarlos por los eventos adversos. A largo plazo la eficacia es similar, la cuestión es la seguridad. Los AINES en general pueden producir efectos indeseables de naturaleza  cardiovascular. Medicamentos de segunda elección: Prednisona Tabletas de 5 y 10 mg. Posología vía oral, 5 mg diariamente, pudiendo repartirse en 1 o 2 tomas, en dosis reducidas, en días alternos y por cortos períodos de tiempo. Se debe ajustar la dosis periódicamente; la mejor dosis es la más pequeña necesaria. Al final del uso de corticosteroides, se los debe descontinuar en forma progresiva, lenta. Puede empezarse con la dosis más alta hasta conseguir el alivio del dolor y luego reducirla paulatinamente. Los corticosteroides son potentes antiinflamatorios, pero su empleo continúa siendo motivo de controversia. Su utilidad está limitada por la incidencia de efectos adversos y se los reserva para los pacientes con formas severas de la enfermedad, que no responden a las terapias convencionales. Los corticoides no curan ni alteran la evolución de la artritis reumatoide, sin embargo tienen potente acción anti - inflamatoria. Es difícil, en la práctica, suspender su administración una vez instalada. Sólo en casos esporádicos de artritis indiferenciada del tejido conectivo, el corticoide intramuscular en dosis única puede ser utilizado para inducir la remisión, pero sólo antes de las 12 semanas de iniciado los signos y síntomas. El drenaje e infiltración articular está indicado en caso de sinovitis persistente en 1 o máximo 2 articulaciones periféricas. Es preferible usarlo por corto tiempo por sus eventos adversos. Metotrexato Presentaciones: tabletas 2.5 mg, polvo para inyección 50 mg/2ml (diluido). Indicaciones: Artritis reumatoidea severa. El metotrexato debe indicarse cuando otras medicaciones mejor toleradas han sido ineficaces, o en casos de artritis reumatoidea severa. Posología: Adultos 7.5 mg, vía oral, cada semana. Dosis máxima: 20 mg vía oral por semana. En dosis mayores de 15 mg se prefiere la via subcutánea o intramuscular  ya que la absorción es mejor. La administración es semanal. Administrar simultáneamente ácido fólico 1 mg, vía oral, diarios,   o leucovorin 5 mg vía oral,  cada semana. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Inmunodeficiencias. En casos de artritis reumatoidea o Psoriasis, antecedentes de alcoholismo, enfermedades hepáticas, discrasias sanguíneas o mielosupresión. Efectos indeseables: Los efectos indeseables a veces graves, mortales, son principalmente hematopoyéticos, renales, pulmonares, etcétera. Pueden aparecer aún con dosis pequeñas y aumentan en función de la dosis, de la insuficiencia renal, de asociaciones con otros medicamentos. Suspender la administración si aparece estomatitis o diarrea.    Ulceración y sangrado gastrointestinal. Enteritis o perforación intestinal. Estomatitis ulcerativa grave. Fiebre, escalofrío, mareo, anorexia, náusea, vómito. Alopecia. Acné. Estomatitis. Leucopenia. Aumento de transaminasas. Inmunosupresión, infecciones por gérmenes oportunistas. Precauciones: Determinar transaminasas cada 1 – 2 meses. Mielosupresión. Infecciones activas. Alteraciones de la función hepática o renal. Ascitis o deshidratación u obstrucción intestinal. Varicela o herpes zoster. Gota o antecedentes de cálculos renales. Colitis ulcerativa. Uso reciente de citotóxicos o radioterapia. Ancianos. Disminuir toxicidad de metotrexato con leucovorin: efecto antagonista, disminuye citotoxicidad de metotrexato. Se usa para revertir sus efectos tóxicos. MEDICAMENTOS QUE MODIFICAN EL CURSO DE LA ENFERMEDAD (DMARDs) Son drogas que con mayor frecuencia se emplean como de primera línea para el control de los síntomas y signos de la AR, lo que permite en algunos casos reducir o eliminar el uso de los AINES y corticoides. No siempre es posible inducir la remisión de la enfermedad y ante la falla de los primeros se recomienda el uso de DMARDs y de la Terapia Biológica. Salvo en casos de AR auto limitante, es recomendable iniciar tratamiento con DMARDs. Estos pueden iniciarse como monoterapia, terapia dual o triple. Si en 3 meses no hay control de la enfermedad y se la define como resistente, se recomienda el inicio de Terapia Biológica. Se recomienda metotrexato y sulfasalazina en monoterapia, independientemente de la actividad de la enfermedad y su pronóstico. Se recomienda metotrexato + cloroquina como terapia dual en pacientes con actividad moderada a alta. Sulfasalazina Tabletas 500 mg. Adultos 1-2 g, diarios, vía oral. Cloroquina. Tabletas 250 mg. Posología adultos  una tableta diaria, vía oral. Generalmente se necesita al menos de 3 meses de tratamiento para observar respuesta. TERAPIA BIOLÓGICA En manos de especialista reumatólogo la terapia biológica puede alcanzar la remisión de manera superior al metotrexato como monoterapia y su eficacia es aún mayor en asociación con éste.  Se ha observado que enlentece o detiene el daño estructural de las articulaciones. No todo paciente requiere terapia biológica. Terapia de primera línea anti TNF: Infliximab. Vial 100 mg de infliximab, polvo  concentrado para solución para perfusión. Después de la reconstitución cada ml contiene 10 mg de infliximab. Dosis inicial 3 – 5 mg/kg, en infusión IV, lenta (al menos en 2 horas), seguida de otra dosis igual a las 2 – 6 semanas y luego cada 6 – 8 semanas. Terapia de segunda línea anti CD 20: Rituximab Solución para infusión 10 mg/ml (viales de 10 y 50 ml). Posología 1000 mg infusión intravenosa, dos dosis, separadas por un intervalo de dos semanas. Puede ser repetida la dosis en 6 a 9 meses. La administración previa de metilprednisolona 100 mg, 30 minutos antes de la infusión, disminuye la incidencia y severidad de potenciales efectos indeseables. Rituximab se utiliza en el tratamiento de la artritis reumatoide en personas que ya hayan sido tratadas con otros medicamentos, que bien han dejado de funcionar o no han funcionado lo suficientemente bien. Rituximab normalmente se utiliza junto a metotrexato. En pacientes con artritis reumatoide o Lupus eritematoso sistémico se observa una depleción inmediata de células B en sangre periférica después de las 2 primeras perfusiones. Antes de iniciar esta terapia es necesario: -    Descartar infecciones como tuberculosis, micosis, hepatitis B o C e infecciones que pongan en peligro la vida del paciente -    Descartar malignidad -    Insuficiencia cardiaca severa -    Enfermedad desmielinizante Observaciones: * Debido a que los pacientes con AR generalmente requieren muchos fármacos, se recomienda el inicio del tratamiento del dolor con AINES o corticosteroides, 1 a 2 veces al día. * En casos muy severos puede utilizarse pulsos con metilprednisolona, reservados para el manejo del reumatólogo. * Cualquier paciente que presente artritis con compromiso de más de 1 articulación,  durante más de 2 semanas, deberá ser remitida al reumatólogo. * Las personas que sufran dolor inflamatorio en 1 o más articulaciones durante más de 2 semanas  y que al apretarlas (metacarpo falángicas o metatarso falángicas)  experimenten dolor, deben ser remitidas al reumatólogo. * Tratamientos prolongados con AINES o corticoides sin DMARD, en pacientes con AR, pueden ser perjudiciales para el paciente a largo plazo, puesto que aún sin dolor el daño estructural progresa.
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