Prescripción Racional de Medicamentos

Muchos informes señalan el incremento de las malas prácticas de prescripción, en particular en los países en vías de desarrollo, mientras aumentan los esfuerzos por identificar el alcance y la naturaleza del problema y en particular buscar su solución. Laing RO, Hogerzeil HV, Ross Degnan D. Ten recommendations to improve use of medicines in developing countries, Health Policy and Planning, 16(1): 13-20, 2001.

Racionalizar significa poner orden, normatizar. No olvidemos que los mejores servicios de salud y hospitales del mundo, se caracterizan por tener sus conductas terapéuticas completamente normatizadas. El sentido común, la sencillez en los procedimientos, la educación e información calificadas, el compromiso en la prescripción, la elaboración de formularios básicos, el diseño de guías terapéuticas, etc., siguen siendo la mejor tecnología para la Prescripción Racional de Medicamentos. La experiencia internacional demuestra que éstos son procesos con buenas posibilidades de eficiencia a largo plazo y que el éxito está relacionado con la persistencia, la paciencia y el liderazgo en la aplicación del método,la educación de los prescriptores y lo más importante, el establecimiento de una política de salud que señale estos objetivos como un compromiso político.Smith JA. Education on prescribing can be improved, British Medical Journal, 325: 776, 2002.

La caricatura de arriba, prólogo a la primera edición de la Guía de la Buena Prescripción de la Organización Mundial de la Salud, describe en forma gráfica la forma en que con frecuencia se escogen los medicamentos. Guide to Good Prescribing: A Practical Manual, World Health Organization, Action Programme on Essential Drugs, Geneva, Reprint, 1999. Los estudios de Farmacoepidemiología realizados localmente confirman esta conducta. Lalama y colaboradores: Farmacoepidemiología de la diarrea aguda en niños, Revista Facultad Ciencias Médicas, 23: 15, 1998.

La Experiencia local

Durante quince años de trabajo con la colaboración internacional, en centros de salud de Atención Primaria de Salud, hospitales principalmente regionales y la Cátedra de Farmacología de la Escuela de Medicina de la Universidad Central del Ecuador, hemos desarrollado un proceso que básicamente se encuentra orientado a la ejecución de los siguientes objetivos:

ENSEÑANZA DE LA FARMACOLOGIA CLINICA

¢ Mapeo de Problemas Terapéuticos

¢ Guías Terapéuticas En Base de Evidencias

¢ Lista de Medicamentos Esenciales

¢ Librería Virtual

TERAPÉUTICA EN BASE DE PROBLEMAS

De la información estadística disponible en 12 centros de salud y en 10 hospitales del país, se puede concluir que 25 problemas nosológicos corresponden al 90% de necesidades terapéuticas en la consulta externa de un centro de salud o de un hospital regional o provincial, y que 25% adicionales corresponden al 90% de necesidades terapéuticas de los egresos hospitalarios de un hospital provincial.

Estos problemas pueden ser solucionados holgadamente, con 50 protocolos esenciales y los correspondientes medicamentos de elección, ordenados en orden de prevalencia. La normatización de la prescripción mediante protocolos, constituye el método más simple y efectivo para mejorar la calidad de la terapéutica y para evitar los considerables desperdicios en gastos de medicamentos. Es parte esencial de un proceso de desarrollo la obtención de resultados tangibles, que puedan ser medidos. Lalama, M. Los 100 Protocolos Terapéuticos, Atención Primaria de Salud – OMS - OPS - AFEME, Foro de Medicamentos, Cuarta Edición, Nina Comunicaciones, Quito, 2005. Hogerzeil HV. The concept of essential medicines: lessons for rich countries. BMJ. 329:1169-1172, 2004.

El empleo de Protocolos Terapéuticos en base de evidencias, es una metodología para desarrollo de personal médico en el campo de la Terapéutica, que emplea novísimos sistemas como el Aprendizaje a Base de Problemas, la Facilitación, la Medicina Basada en Evidencias, el empleo de una biblioteca virtual sobre medicamentos, el consenso en la toma de decisiones. Su objetivo es muy simple: que al paciente se le prescriba el medicamento de elección. Lalama, M., de Paepe, P. Impacto de las Guías Terapéuticas Estándar en la Prescripción Racional de Medicamentos, Boletín APS, 9: 25, 2003. Meyer J.C. et al. Randomized controlled trial of prescribing training in a South African province, Medical Education, 35: 833-840, 2000.

LOS PROBLEMAS TERAPÉUTICOS

DIAGNOSTICO DE PROBLEMAS TERAPÉUTICOS - ESMERALDAS

Consulta externa Centros y Subcentros de Salud

5 Areas de Salud – 12 últimos meses - Noviembre 2004

11 problemas terapéuticos = 87,43% de consulta externa

PROBLEMA	NUMERO PACIENTES	Prevalencia %	Prevalencia acumulada %
IRA sin neumonía	20699	33.17	33.17
Amebiasis, ascaridiasis	9884	15.83	49.01
Dermatitis atópica	7049	11.29	60.29
Enf. diarreíca aguda	5114	8.19	68.48
Cistítis aguda	4170	6.68	75.1
Anemia ferropénica	2008	3.21	78.37
Vaginosis (Gardenerella)	1840	2.94	81.31
Escabiosis	1546	2.47	83.7
Malaria por vivax	1206	1.93	85.71
Desnutrición cronica	729	1.16	86.87
Hipertensión arterial	355	0.56	87.43
Otros PROBLEMAS	7719	12.57
Totales pacientes	62399	100%	100%

DIAGNÓSTICO DE PROBLEMAS TERAPÉUTICOS

HOSPITAL ENRIQUE GARCES

Hospital tipo Regional

12.315 egresos hospitalarios – 1999

*Problemas*	*Egresos*	*Egresos % acumulado*
*Parto normal*	33.96	33.96
*Cesáreas*	12.93	46.89
*Abdomen agudo*	6.90	53.79
*Abortos*	5.50	59.29
*Otras causas cirugía*	4.80	64.09
*Sepsis*	1.84	65.93
*Prematurez*	1.12	67.05
*Neumonía nosocomial*	1.10	68.60
*Fracturas*	0.78	69,38
*Diabetes 1*	0.54	69.92
*Accidente cerebro vascular*	0.47	69.94
*Epoc*	0.46	70.39
*Insuficiencia cardíaca*	0.10	70.49
*Eclampsia*	0.10	70.59
*Infarto miocardio*	> 0.10	70.69
*Intoxicaciones*
*Choque hipovolémico*
*Paro cardíaco*
*Otros Problemas**	29.31	100

prevalencia 0.1 = ‹ 7 pacientes hospitalizados 1999

Nuestros hospitales regionales se han ido convirtiendo en Maternidades.

La mayoría de egresos hospitalarios están relacionados con obstetricia.

MEDICINA BASADA en la EVIDENCIA (M.B.E.)

La Medicina Basada en Evidencias es el concepto moderno y utilitario de la Ciencia Médica, con el uso de pruebas publicadas en la literatura médica y la aplicación práctica de las mismas en el tratamiento de un paciente. El paradigma de la MBE. ha sido David Sackett, médico y epidemiólogo, profesor en la Universidad MacMaster de Ontario (Canadá). Sacket ha sido el principal gestor en este cambio conceptual en el manejo de la información en Medicina y en la aplicación de esta metodología. Sacket coordina en Inglaterra el Centro de la Medicina Basado en la Evidencia.

En idioma español se puede emplear el término pruebas en lugar de evidencias.

La evidencia se encuentra disponible gracias al empleo de medios virtuales de información, y aún cuando hay pruebas en las diferentes áreas de la Medicina, en las Básicas y las Clínicas, es en el área de la Farmacología Clínica donde se encuentra la mayor cantidad de pruebas producto de la investigación. La parte crítica es la utilidad para los pacientes, por cuanto el médico tratante tiene muchas dificultades de acceso a esta información, de tal modo que a futuro, el gran desafío es entrenar y facilitar el aprovechamiento práctico de las pruebas. Davidoff F, Haynes B, Sackett D, Smith R: Evidence-based medicine; a new journal to help doctors identify the information they need. BMJ. 310: 1085-6, 1995. Simplemente el tiempo de que disponen los médicos no es suficiente para cubrir con estas necesidades. Sackett DL: Surveys of self-reported reading times of consultants in Oxford, Birmingham, Milton-Keynes, Bristol, Leicester, and Glasgow, 1995. Rosenberg WMC , Richardson WS, Haynes RB, Sackett DL Evidence-Based Medicine. London: Churchill –Livingstone.

La MBE es tan antigua como el conocimiento científico, sin embargo ha sido sistematizada recientemente. Su mayor desarrollo necesariamente tiene que ver con el compromiso universitario en la difusión y enseñanza de estos sistemas. Shin JH, Haynes RB, Johnston ME. Effect of problem-based, self-directed undergraduate education on life-long learning. Can Med Assoc J. 148: 969-76, 1993.

Cómo trabajar en base de pruebas?

Uno de los vicios de información en Medicina, es el llamado “Enciclopedismo”, tratar de saberlo todo, siendo que el conocimiento médico por su extensión y naturaleza es inalcanzable. Se recomienda usar un método de información que sea asequible, comprensible y de rápido acceso. La información biomédica en inglés ha crecido de manera inpresionante durante la última década. MedLine (archivo electrónico de la National Library of Medicine de los EEUU.), contiene más de 12 millones de referencias y en promedio, se agregan 40 mil cada mes, procedentes de 5 mil publicaciones, de 70 países, de todo el mundo. Mantenerse al día es imposible, si no se dispone de un método para hacerlo. Paul Fontelo et al. Evidence-Based Medicine Needs Easy-to-Use Handheld Tools for Universal Utilization, Medscape General Medicine 6(3), 2004.

En consecuencia, para mantener al médico tratante al día con el conocimiento que le permita tratar mejor a sus pacientes, es fundamental diseñar metodos de información expeditos, de fácil acceso, y al menor costo posible en nuestros paises. Es importante disponer de un acceso al Internet, rápido, sencillo, que nos permita el empleo del sistema de Medline y PubMed y por tanto el acceso a los mejores articulos, en base de evidencias. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence-based medicine: what it is and what it isn't. BMJ. 312:71-72, 1996. Haynes RB, Wilczynski N, et al. Developing optimal search strategies for detecting clinically sound studies in MEDLINE. J Am Med Inform Assoc.1:447-458, 1994.

Es muy importante procurar el acceso a la evidencia necesaria para mejorar la selección de conductas, situación todavía en vía primaria de desarrollo, sobre todo en los países del Tercer Mundo. El problema es el gran volumen de literatura médica que existe. Un médico general debería leer 10 artículos diarios para mantenerse al día. Esto es imposible, dado el nivel de actividad clínica asistencial; adicionalmente, la evidencia debe ser obtenida en el lugar donde los médicos manejan los problemas de sus pacientes. La producción actual de la Colaboración Cochrane con más de 2000 revisiones sistemáticas, deberá aumentar en el futuro, al menos a 10.000 para cubrir una evidencia aceptable. Mallett S, Clarke M. The typical Cochrane Review. International Journal of Technology Assessment in Health Care 18:820-823, 2002. (Bausell 1993). Bausell BB (1993).

Es importante aprender a buscar la evidencia, en particular empleando fuentes virtuales www.farmacologiavirtual.com. www.cerebroperiferico.com. En estos portales se dedica un segmento especial no solamente a la búsqueda de la mejor evidencia, sino también a interpretarla, escogerla y aplicarla. Mientras los países desarrollados invierten considerables esfuerzos en buscar, procesar e informar la nueva evidencia, nosotros deberíamos afanarnos por volverle asequible a nuestros médicos y estudiantes de Medicina. Smith R, Chalmers I. Britain's gift: a ‘Medline’ of synthesized evidence. BMJ. 323:1437-1438, 2001.

TERAPÉUTICA BASADA EN LA EVIDENCIA (TBE.)

La Terapéutica Basada en Evidencias, es la aplicación de pruebas para el empleo de los mejores medicamentos o tratamientos en los pacientes, proceso que es optimizado con el empleo de las Guías o Protocolos Terapéuticos elaborados en base de la mejor evidencia disponible. La mejor manera de pasar de la teoría a la práctica en terapéutica, en base de evidencias, es el diseño y la aplicación de los Protocolos terapéuticos. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA. 268: 2.920-2.925, 1992. Rosenberg W, Donald A. Evidence based medicine. An approach to clinical problem solving. Br Med J. 310: 1.122-1.126, 1995. Crawley L. Evidence based medicine: a new paradigm for the patient. JAMA. 269: 1.253-1.254, 1993.

Nacen las ideas científicas y éstas se prueban mediante la experimentación. La Terapéutica Basada en Evidencias consiste en la aplicación sistemática de la investigación a la práctica clínica cotidiana. No sustituye, pero si sustenta el juicio y criterio que un clínico posee como fruto de la experiencia. La TBE pondera la eficacia, seguridad y conveniencia del empleo de los fármacos y/o los métodos terapéuticos. En el caso de la Terapéutica, se establecen las evidencias por medio de los estudios clínicos, los cuales demuestran la eficacia y seguridad de los medicamentos. Considerando que la información que se publica sobre medicamentos, no siempre corresponde a una adecuada experimentación científica,